COPD合并左心功能不全患者腦鈉肽水平變化及意義

張志林 溫玉梅 官永艷 孫少杰

慢性阻塞性肺疾病(COPD)在張家口地區患病率較高，尤其老年高發。老年人冠心病、高血壓性心臟病高發，因此COPD患者易合并左心衰竭。感染、電解質及酸堿平衡紊亂等因素也易于使COPD患者誘發合并左心功能不全。心力衰竭為各種心臟病的嚴重階段，嚴重影響患者的生活質量和壽命。心力衰竭的發病率逐年上升，并且預后差，5年生存率低。目前，臨床上對心臟功能的評價主要依靠心電圖、超聲心動圖(UCG)和患者自訴，但超聲心動圖檢查者的技術和儀器的敏感度對檢查結果影響較大。篩選和評估心力衰竭急需一種簡便、低廉和有效的方法，以便及時發現。1989年腦鈉肽(hBNP)問世，隨后人們對BNP，以及BNP原水解產物N末端腦鈉肽(NT-BNP)進行了廣泛深入的研究，同時因為NT-BNP能快速測定且費用低廉，已引起臨床工作者的高度重視，因而也成為臨床研究焦點［1］。NT-BNP是診斷心力衰竭和判斷心力衰竭嚴重程度快速、簡便、敏感、特異的、更為科學、客觀、有價值的指標。本研究選取COPD合并左心功能不全患者，檢測血漿hBNP水平并與單純COPD患者比較，探討血漿hBNP水平與左心室收縮末期內徑(LVS)、左心室舒張末期內徑(LVD)、左心室收縮末期容積(LVESV)、LVEDV及左心室射血分數(LVEF)的關系，以了解BNP對左心力衰竭的診斷及應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年6月我院心內科收治的60例COPD合并左心功能不全患者(觀察組)，男25例，年齡59～85歲;女35例，年齡60～81歲。通過病史、體格檢查、胸部X線片、肺CT、肺功能等檢查確診為COPD，均符合2007年中華醫學會呼吸病學分會制定的標準［2］。患者的動脈血氣分析結果均顯示不同程度的低氧血癥和高二氧化碳血癥，肝、腎功能均正常。心功能不全程度參照NYHA心功能分級，Ⅱ級20例，Ⅲ19例，Ⅳ級21例。對照組20例COPD患者均無心功能不全。

1.2 方法 2組均于入院24 h內采靜脈血2 ml(EDTA抗凝管)采用Triage干式快速免疫熒光法定量測定BNP值，儀器及試劑均為美國Biosite公司產品，嚴格按說明操作，檢測方法的各項質量指標及質控參數均在允許范圍內。均于入院48 h內采用HP-5000型彩色超生診斷儀(美國惠普公司生產)行UCG檢查，測定LVESV和LVEDV，計算LVEF、LVS和LVD。

1.3 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，多組均值比較采用方差檢驗，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組血漿hBNP濃度檢測結果比較 觀察組血漿hBNP濃度明顯高于對照組(P＜0.01)，臨床心功能不全程度越重，血漿hBNP濃度越高(P ＜0.01)。見表1。

表1 2組血漿hBNP檢測結果比較pg/ml，

表1 2組血漿hBNP檢測結果比較pg/ml，

注:與對照組比較，*P ＜0.01;與NYHAⅡ級比較，#P ＜0.01;與NYHAⅢ級比較，△P ＜0.01

濃度對照組(n=20)組別 血漿hBNP 29±9觀察組(n=60)NYHAⅡ級(n=20) 258±88*NYHAⅢ級(n=19) 567±148*#NYHAⅣ(n=21) 1086±153*#△

2.2 2組超聲心動圖參數比較 LVD、LVS、LVESV和LVEDV均隨心功能不全的嚴重程度加重而增大(P＜0.05或 ＜0.01)，LVEF隨心功能不全嚴重程度的加重而降低(P＜0.01)。心功能Ⅲ級和Ⅳ級患者與對照組比較，差異有統計學意義(P ＜0.05 或 ＜0.01)。見表2。

3 討論

心功能不全和COPD對老年患者是常見病、多發病，兩者往往同時存在。目前，心力衰竭的診斷主要依靠UCG和患者主訴，但因為患者發病時運送不方便，或者呼吸困難、不能平臥等不能很好配合檢查影響UCG診斷的及時性和準確性，在一定程度上限制了UCG在心功能不全診斷中的應用價值，不能充分發揮UCG的優勢。研究提示，只有在嚴重心功能不全(心功能不全Ⅲ級以上)時，UCG的診斷才與臨床相符［3］。無論收縮功能還是舒張功能都具有相當的儲備能力，只有在損傷達到一定程度后才會導致射血分數的下降，提示當EF值下降時，心臟功能的儲備已經耗盡。因此COPD患者依靠癥狀、體征及UCG鑒別是否合并心功能不全有一定的局限性，影響診斷的及時性和治療的合理性。

表2 2組超聲心動圖參數比較

表2 2組超聲心動圖參數比較

注:與對照組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

LVEF對照組(n=20)組別 LVD(mm) LVS(mm) LVESV(ml)LVEDV(ml)44±6 28±5 32±10 96±21 0.63±0.08觀察組(n=60)NYHAⅡ級(n=20) 51±6 34±8 57±21 113±37 0.53±0.15 NYHAⅢ級(n=19) 57±9# 44±11# 87±47* 133±48# 0.46±0.19#NYHAⅣ級(n=21) 68±14# 58±13# 124±64# 164±62* 0.31±0.09#

血漿hBNP是在心室心肌中合成并分泌的一種含有32個氨基酸的多肽類激素，具有調節心血管系統的功能，是鈉利尿肽系統的主要成員，半衰期為23 min，在它的基因序列中不穩定堿基序列“TATTTAT”的存在提示BNP的合成是爆發式的。正常狀態下BNP在心室中儲備很少，心室受到壓力、容量的超負荷的刺激后，釋放BNP入血。因此，反映心室功能改變更敏感、更具特異性。2001年歐洲心臟病協會提出的最新心力衰竭指南［4］第一次將血漿hBNP水平作為一項慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)診斷的客觀指標。Dao等［5］認為BNP可作為急診診斷和鑒別診斷慢性心力衰竭的心臟標志物。本研究用UCG評價心臟結構和心功能。心力衰竭越嚴重，LVD擴大越明顯，LVEF降低越顯著。血漿hBNP水平與COPD患者左心力衰竭嚴重程度關系密切，隨著心功能不全程度的加重血漿腦鈉肽水平升高。

綜上所述，COPD合并左心功能不全時hBNP水平明顯升高，證明hBNP是CHF的血漿標志物，因此hBNP可用來篩查心臟疾病，識別左心室收縮障礙。hBNP測定可準確判斷COPD患者是否合并有左心衰意義，且可評估心力衰竭的嚴重程度，因其檢測方法簡便，價格合理，能快速得到檢測結果，臨床醫生能及時、準確診治心功能不全，具有較高臨床推廣價值。

1 Lok BY，Dev M，Peter M，et al.Natriuretic PePtides，res-Piratorydisease，and the fight heart.CHEST，2004，126:1330-1336.

2 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版).中華結核和呼吸雜志，2007，30:8-18.

3 陳菲，鄭亞安.B型利鈉肽在心力衰竭診斷與鑒別診斷中的作用及其與心臟超聲檢查的比較.首都醫科大學學報，2007，28:454-456.

4 European Society of Cardiology.Task force for the diagnosisand treatment of chronic heart failure.Guideline for the diagnosis and treatment of chronic heart failure.Eur Heart J，200l，22:1527-1560.

5 Dao Q，Krishnaswamy P，Kazanegra R，et al.Utility of B-type natriuretic Peptide in the deiagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting.L Am Coll Cardiol，2001，37:379-385.