早期綜合干預(yù)治療對(duì)腦卒中后抑郁患者的影響

王尚臣 唐蕊 李聰慧 莊向陽(yáng)

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，是造成患者神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢及生存質(zhì)量下降的重要因素。既有神經(jīng)生物學(xué)因素，又有社會(huì)心理學(xué)因素，患者神經(jīng)功能受損，被動(dòng)依賴性增強(qiáng)，心理上產(chǎn)生強(qiáng)烈的失落感和不適應(yīng)，缺乏康復(fù)的信心和積極性。本研究給予患者心理干預(yù)及藥物治療，改善患者的抑郁癥狀，評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)，評(píng)價(jià)腦卒中后抑郁治療的積極意義，提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月至2010年12月在石家莊市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦血管病患者112例，男86例，女26例;腦梗死97例，腦出血15例，均為首次發(fā)病住院，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和定位體征，經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)，符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)研討會(huì)通過(guò)的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”［1］及“中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)”第3版(CCMD-3)［2］經(jīng)多模式方法診斷(MMADD)診斷為腦卒中后抑郁。排除腦卒中或精神病史、近期有抗抑郁藥物攝入史、1年內(nèi)有重大精神創(chuàng)傷史或較大醫(yī)療事件、文盲、有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、有較嚴(yán)重失語(yǔ)、合并心肺功能衰竭或其他嚴(yán)重軀體疾病者。

1.2 調(diào)查用量表及標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 多模式方法診斷(MMADD)［3］，專門為腦血管病患者設(shè)計(jì)，用于評(píng)定并診斷腦卒中后抑郁的方法，適用于非精神專科醫(yī)師。共分3部分:(1)自貝克抑郁自評(píng)問(wèn)卷(beck depression inventory，BDI)，共11項(xiàng)，由患者自評(píng)。(2)漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)，共9項(xiàng)，由醫(yī)護(hù)人員提問(wèn)，通過(guò)患者回答問(wèn)題來(lái)評(píng)定。(3)為根據(jù)上兩部分得分診斷抑郁的標(biāo)準(zhǔn)，分為無(wú)抑郁、中度抑郁和重度抑郁3個(gè)等級(jí)。

1.2.2 簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination，MMSE)［4］認(rèn)知功能缺損標(biāo)準(zhǔn)為:文盲組(未受教育)＜17分，小學(xué)組(教育年限≤6年)＜20分，中學(xué)或以上組(教育年限＞6年)＜24分。

1.2.3 Barthel指數(shù)［5］是一種評(píng)定日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)的方法。

1.2.4 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(the nih stroke scale，NIHSS)［5］共13項(xiàng)，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損。

1.3 調(diào)查與研究方法

1.3.1 分組:按疾病類型分層后將112例患者隨機(jī)分為治療組56例，男42例，女14例;年齡38～75歲，平均年齡(55±8)歲。其中腦出血7例，腦梗死49例，MMADD平均評(píng)分(13.8±1.1)分。對(duì)照組56例，男44例，女12例;年齡36～78歲，平均年齡(54±10)歲。其中腦出血8例，腦梗死48例，MMADD平均評(píng)分(14.0±1.1)分。2組患者年齡、性別比、病變性質(zhì)、神經(jīng)功能評(píng)分和抑郁評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3.2 方法:符合條件患者進(jìn)行MMADD評(píng)定，日常生活活動(dòng)能力(ADL)用Barthel指數(shù)調(diào)查;智能狀況用MMSE調(diào)查，認(rèn)知功能缺損的患者(小學(xué)文化＜20分，初中及初中以上文化＜24分)將被排除，未被排除者記錄智能得分;神經(jīng)功能缺損使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)定;共分治療前及治療后2、4周。

1.3.3 治療方法:2組均給予神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療，包括一般處理措施及病因治療，出血性腦血管病采用降顱壓、腦保護(hù)劑、康復(fù)訓(xùn)練等。缺血性腦血管病采用改善循環(huán)、抗血小板聚集、抗凝、神經(jīng)保護(hù)劑及康復(fù)訓(xùn)練等。治療組同時(shí)給予心理干預(yù)治療，每周2次，30 min/次，較重抑郁患者，給予氟哌噻噸美利曲辛片(商品名:黛力新，氟哌噻噸 0.5 mg/片 +美利曲辛10 mg/片，丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn))口服，2次/d，早晨、中午各服1片。心理干預(yù)主要采用支持性心理治療，治療要素:再保證、解釋、指導(dǎo)、建議、疏導(dǎo)、鼓勵(lì)及改變患者的環(huán)境等［6］。干預(yù)具體方法是先詢問(wèn)、傾聽患者存在的心理問(wèn)題，讓患者充分宣泄，再向患者及家屬講解腦血管病的常識(shí)、預(yù)防、治療及康復(fù)知識(shí)，按治療要素有針對(duì)性地進(jìn)行心理治療。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后MMADD評(píng)分比較 2組治療前MMADD評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療2周后，2組MMADD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，4周后，2組MMADD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后MMADD評(píng)分比較n=56，分，

表1 2組治療前后MMADD評(píng)分比較n=56，分，

組別 治療前 治療后2周 治療后4周＞0.05 ＜0.05 ＜0.0113.8 ±1.1 8.2 ±1.2 6.3 ±1.0對(duì)照組 14.0 ±1.1 12.0 ±1.1 10.1 ±0.9 P值治療組

2.2 2組治療前后 ADL和 NIHSS比較 2組治療前 ADL、NIHSS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療2周后2組ADL比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，NIHSS評(píng)分較治療前均有減少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);4周后治療組NIHSS評(píng)分明顯減少，ADL評(píng)分明顯增高差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后ADL和NIHSS比較n=56，分，

表2 2組治療前后ADL和NIHSS比較n=56，分，

治療前 治療后2周組別治療后4周ADL NIHSS治療組ADL NIHSS ADL NIHSS 67 ±12 6.6 ±2.3 80 ±12 5.3 ±2.5 89 ±13 3.7 ±2.6對(duì)照組 67 ±14 6.5 ±2.2 71 ±13 6.0 ±2.1 75 ±12 5.1 ±2.8 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

PSD為腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，Gordon等［7］用DSM-Ⅲ為診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查的腦卒中急性期PSD發(fā)生率為62%。包錫卿等［8］研究顯示1年后腦卒中后抑郁發(fā)生率20.4% ～54.4%，可見(jiàn)腦卒中后抑郁的發(fā)生率非常高。腦卒中后抑郁的產(chǎn)生，既有生物學(xué)方面的因素，又有心理社會(huì)方面的因素，符合生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制，即抑郁的發(fā)生與大腦損害引起去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)的平衡失調(diào)有關(guān)，Starkstein等［9］認(rèn)為去甲腎上腺素能與5-羥色胺能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過(guò)丘腦、基底神經(jīng)節(jié)、放射冠到達(dá)額葉皮質(zhì)，病灶累及以上部位時(shí)，可能影響去甲腎上腺素能與5-HT能神經(jīng)通路，使NE和5-HT含量下降而導(dǎo)致抑郁。反應(yīng)性機(jī)制，即家庭、社會(huì)、生理等各種影響，腦卒中的神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重打擊了患者的心理，導(dǎo)致病后出現(xiàn)心理平衡失調(diào)。

本研究采用了心理治療聯(lián)合黛力新抗抑郁治療，是針對(duì)腦卒中后抑郁的可能發(fā)生機(jī)制而采用，心理治療減輕患者的心理平衡失調(diào)，黛力新作用于NE和5-HT的平衡失調(diào)。黛力新是兩種活性成分氟哌噻噸和美利曲辛，三氟噻噸是一種神經(jīng)阻滯劑，不同劑量具有不同藥理作用，大劑量時(shí)對(duì)突觸后膜多巴胺D1與D2受體均有拮抗作用，小劑量時(shí)只阻斷突觸前膜的D2受體，對(duì)突觸后膜則無(wú)作用。突觸前膜D2受體被阻斷可促進(jìn)突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)的代謝與釋放，從而拮抗抑郁。美利曲辛主要是抑制單胺氧化酶類神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，尤其抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)元對(duì)去甲腎上腺素再吸收，使突觸間隙的去甲腎上腺素增加。綜合作用的結(jié)果是提高突觸間隙多巴胺、NE及5-HT等多種神經(jīng)遞質(zhì)的含量，提高情緒，改善抑郁癥狀，調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能而治療PSD［9］。黛力新療效好，見(jiàn)效快，不良反應(yīng)少，安全，依從性好，適合PSD的急性期和長(zhǎng)期維持治療［10］。

2組患者治療前無(wú)明顯差異(P＞0.05);2周后，組間患者M(jìn)MADD、ADL組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，NIHSS評(píng)分兩組間比較尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明聯(lián)合治療2周后腦卒中后抑郁癥狀已有改善，促進(jìn)了患者康復(fù)的積極性和信心，促使患者ADL明顯改善，神經(jīng)功能缺損因與腦損害關(guān)系更密切，更多依賴大腦、神經(jīng)的恢復(fù)，因此NIHSS評(píng)分雖有減少，但組間無(wú)明顯差別(P＞0.05);經(jīng)治療 4周后，治療組MMADD評(píng)分和NIHSS評(píng)分明顯減少，ADL評(píng)分明顯增高，組間比較 MMADD、ADL、NIHSS評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明由于腦卒中后抑郁的治療，致使患者康復(fù)效果顯著，明顯的促進(jìn)了神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，提高了日常生活活動(dòng)能力，與Appelros等［11］的研究結(jié)論相類似。因此，早期診斷PSD，及時(shí)、有效的綜合抗抑郁治療，可加快神經(jīng)缺失功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)，具有重大的現(xiàn)實(shí)和社會(huì)意義。

1 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦血管疾病分類(1995)，腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29:376.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)主編.中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn).第1版.濟(jì)南市:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001.83-88.

3 繆鴻石，南登昆，吳宗耀主編.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐.第1版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000.1842-1844.

4 張明圓主編.精神科評(píng)定量表手冊(cè).第1版.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998.121-126，184-187.

5 朱鏞連主編.神經(jīng)康復(fù)學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001，147-151，171-174，183-184.

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10 魏敬能.黛力新治療腦卒中后抑郁的臨床研究.安徽醫(yī)藥，2010，14:710-711.

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