無休止性室性心動過速一例

朱春麗 婁玉凈 馬美娟

(蘇州高新區人民醫院急診科 江蘇蘇州 215129)

1 臨床資料

病例:男性,28歲。因突發心悸、胸悶13h就診。患者于13h前無明顯誘因突發心悸、胸悶,休息不緩解,生活尚能自理。無心前區疼痛,無黑朦、暈厥。既往有類似發作史。否認心血管疾病家族史。查體:T36.5℃,P170次/min,R20次/min,Bp105/65mmHg。神志清楚,頸靜脈不怒張,肺部無干濕啰音,心界不大,心率170次/min,律齊,聞及奔馬律。(圖1)。

心電圖:心率170次/min,CRBBB,QRS0.14s,avR呈qR型,V6呈rS型,詳見圖1。診斷:室性心動過速。治療:胺碘酮0.15靜脈注射后心率逐漸下降至135次/min,15min后再予胺碘酮0.15靜脈注射,心率逐漸下降至120次/min,復查心動圖見房室分離。以胺碘酮1mg/m維持6h,以后以0.5mg/m維持24h,心率、心律無變化。故診斷為無休止行室速。血流動力學穩定,患者拒絕電復律。心臟彩超正常。考慮左室突發性室速,予維拉帕米5mg靜脈注射后10min轉復為竇性心律,約5min后又變為室性心動過速。再予維拉帕米5mg靜脈注射及小劑量維拉帕米靜脈維持10h仍不能轉復,故排除維拉帕米敏感型室速。繼續用胺碘酮0.5mg/m維持5h轉復為竇性心律,可見胸前導聯T波倒置(圖2),繼以胺碘酮0.2TID口服,觀察3d均為竇性心律,胸前導聯T波仍倒置。(圖2)。

圖2 轉復后心電圖

2 討論

本例為無休止性室性心動過速。心電圖呈右束阻滯伴無人區電軸;因QRS寬度≤0.14s及患者一般情況較好,極易誤診為交界性心動過速伴室內差異性傳導。結合本病例診斷過程,下列兩點有助于鑒別:(1)無人區電軸這種情況只能出現在室速,而不可能發生在室上速[1]。(2)復律后心電圖示心率減慢,QRS變窄,QRS形態、起始向量均與復律前心電圖不一致,均可排除交界區心動過速,支持室性心動過速。本例在復律后出現窄QRS,使診斷得以明確。

患者在轉復后出現胸前導聯T波倒置,稱為電張調整性T波改變,主要原因是由于室速時復極方向與竇性心律時不同,而室速終止時心肌會對原復極順序有所謂記憶現象,因此,在一段時間內表現為T波倒置,此現象一般會在一至數天后恢復,恢復時間與室速持續時間相關。該患者室速持續時間較長,復律后3dT波仍倒置。但如果這種T波倒置為持續性,那么應該考慮是否合并心肌病等原發性心臟疾病,需要進一步檢查MRI了解心臟情況。

[1]郭繼鴻.新概念心電圖[M].第3版.北京:北京大學醫學出版社,2007:433.