經顱超聲輔助治療進展性腦梗死的臨床研究

高秀菊 黃麗娜 郎鴻志

進展性缺血性腦卒中(p rogressive stoke)是指缺血性腦卒中發病后神經功能缺失癥狀較輕微,但漸進性加重,在48 h內仍不斷進展直至出現較嚴重的神經功能缺損。其發病率占腦卒中患病率的30%,致殘率和病死率較高,是腦血管病治療的難點。也是臨床醫生關注的重點。本研究報道30例經顱超聲聯合小劑量尿激酶治療進展性腦梗死的臨床觀察分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 61例患者均來自本科2005年10月～2010年10月住院患者,診斷標準符合1995年全國第四腦血管病學術會議修定的診斷標準。2組患者按入院的先后順序和入選條件隨機分為治療組(小劑量尿激酶+經顱超聲組)30例,對照組(小劑量尿激酶組)31例。2組患者年齡、發病時間、合并癥及神經功能缺損程度無顯著差異(P＞0.05)。

1.1.2 患者入選條件：(1)年齡40～75歲;(2)臨床特征符合頸內動脈系統腦梗死;(3)發病時間＜72 h,在醫生監測下腦卒中原發神經系統癥狀和體征在醫療干預下仍繼續加重者;(4)經頭顱CT/M RI排除腦出血;(5)患者和/或家屬簽字同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 (1)經顱超聲+小劑量尿激酶組(治療組)：UK 25萬 U+生理鹽水 100 m l于 30 m in靜滴,同時于病變側顳窗聯合經顱超聲治療1次/d,20 min/次,共5 d;(2)小劑量尿激酶組(對照組)：UK25萬 U+生理鹽水 100m l,同時佩戴無發聲裝置的治療儀,治療時間同治療組。2組患者均常規應用活血化瘀類藥物(如血栓通或疏血通)和依達拉奉腦保護劑。對合并糖尿病、高血壓病、高脂血癥者均給予相應治療。

1.2.2 觀察指標 2組治療前后均常規行頭顱CT/M RI,血凝全套、血常規、血糖、肝腎功能、電解質檢查。在治療前和治療后第7 d、14 d由臨床神經內科專業醫師對患者進行神經功能缺損評分。

1.2.3 療效評價 根據全國第四屆腦血管病會議修訂的臨床神經功能缺損程度及生活狀態對2組患者進行評分及療效判定。(1)基本治愈：功能缺損評分減少91%～100%、殘疾程度0級;(2)顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%、殘疾程度1～3級;(3)進步：功能缺損評分減少 18%～45%、生活能自理;(4)無效：功能缺損評分減少17%以下;(5)惡化：功能缺損評分增加18%以上或死亡。

1.2.4 統計學處理 應用SPSS10.0統計軟件,采用t和x2檢驗。

2 結 果

治療前2組神經功能缺損評分之間無顯著差異(P＞0.05),治療后差異顯著(P＜0.01)。用藥后7 d及14 d治療組明顯下降,與2組治療前比較差異顯著(P＜0.01)(表1)。臨床療效比較治療組總有效率100%、對照組74.2%;2組差異顯著(P＜0.01)(表2)。

表1 2組治療前后神經功能缺損程度評分(±s)

表1 2組治療前后神經功能缺損程度評分(±s)

與2組治療前比較,*P＜0.01;與治療組治療后 14 d比較,△P＜0.01

組別 n 治療前 治療后7 d 治療后14 d治療組 30 21.01±7.8 15.9±6.21 9.91±8.91*對照組 31 20.82±9.53 20.12±9.53 18.3±9.58*△

表2 2組療效比較(例,%)

3 討 論

進展性腦卒中是指發病后數小時內神經功能缺損增加的過程,在除外血腫和水腫后,一般由動脈血栓擴大所致。大約1/3的腦卒中患者會出現腦卒中進展,病死率和殘疾率明顯升高,診斷和治療比較困難,而且易產生醫患糾紛。其發病的血液動力學機制是由于缺血區灌注下降,側枝循環供血不足和進行性循環衰竭,使缺血半暗帶轉化為不可逆損傷以及半暗帶擴大,該區腦細胞具備短暫的生存能力,而無法進行細胞間的信息傳遞,它存在的時間和范圍不穩定,可以演變為壞死,也可演變為正常腦組織,如果能及時搶救這一半暗帶,則可阻止進展。近年來超早期靜脈溶栓治療急性腦梗死已取得了顯著的療效,但限定時間為3～6 h以內,對進展性腦卒中應用尿激酶溶栓治療,其時間限定、治療效果和安全性意見并不一致。如能選用一種安全、有效的方法延長時間窗,將可阻止更多的腦梗死患者的病情進展,減少殘疾率、提高腦梗死患者的生活質量將是臨床醫師極為關注的問題。

經顱超聲療法是使用一種具有一定功率和頻率的超聲儀。早在1972年本科郎鴻志教授率先開展了經顱超聲治療腦血管病,并于1976年發表了一篇關于超聲治療腦血管疾病的文章,同年T rbestein報道了超聲可以破壞并移走血管內血栓,隨后國內外圍繞超聲溶栓進行了大量的體外體內試驗,也證實低頻超聲可穿透顱骨增強rtPA的溶栓效果,安全性良好,不會損害血腦屏障,近幾年有大量文獻報道應用診斷性經顱多普勒超聲能增強rtPA的溶栓效果治療缺血性腦梗死,本科曾應用尿激酶輔以經顱超聲治療早期急性腦梗死取得了滿意的效果。經顱超聲是使用一定功率和頻率的超聲波,通過頭顱骨直接作用于腦血管病變部位,通過裂解交聯纖維蛋白來促進血流溶栓藥到達血凝塊,從而達到溶栓作用。本科用的超聲治療儀是由香港康立(國際)科技發展有限公司生產的LHZ型經顱超聲溶栓治療儀,它是由超聲發生裝置、治療聲頭和固定頭架三部分組成。聲頭面積為3 cm2,超聲波頻率為800 KHZ,功率為0.75 W/cm2的脈沖超聲,治療方法是將治療聲頭固定在患側的顳窗部位,使用藕合劑涂于聲頭表面以保證超聲透過顱內,在靜點尿激酶同時給予超聲治療20m in。超聲具有直接溶解血栓和增強溶栓藥物的溶栓效果的特殊生物學作用,在離體試驗、動物模型和臨床研究中均被證實。其作用機制可歸納為空化作用、微流作用及振動所致的機械作用、熱效應、聲化學作用、超聲透入作用以及增強纖維蛋白溶解活性或增強纖維藥物效應,縮短血流再灌注時間和逆轉中毒等。

本研究結果表明經顱超聲+小劑量尿激酶組在治療后7、14 d神經功能缺損評分較對照組明顯下降(P＜0.01),說明經顱超聲有助于尿激酶的溶栓作用,可能阻止血栓進展,促使神經功能的康復,從而達到治療進展性腦梗死的作用,且無痛苦,患者的順應性好,療效快,不引起細胞損傷。由于超聲波的機械作用,可提高腦細胞的代謝水平,從而使失去功能但尚未死亡的腦細胞逐漸恢復,腦功能得以改善,患者的癱瘓肢體功能恢復,言語清晰,記憶力提高,值得臨床推廣。