慢性阻塞性肺病患者侵襲性肺曲霉菌病危險因素分析

李玉芝，王從政，劉美云

(濰坊市益都中心醫院，山東青州262500)

慢性阻塞性疾病(COPD)為各種原因引起的以氣流阻塞為特征的肺部慢性疾病，感染是其急性發作原因之一，嚴重時可誘發呼吸衰竭。隨著真菌培養技術進步，COPD合并肺深部曲霉菌感染越來越多被發現，而曲霉菌感染后使COPD病情更兇險，死亡率增高。2008年11月 ～2011年4月，我們對COPD發生侵襲性肺曲霉菌病(IPA)的相關危險因素進行分析，旨在為防治此病提供依據。

1 臨床資料

觀察組為21例我院收治的COPD伴IPA患者，男13例，女8例;年齡56～83歲。COPD診斷標準:參照2008年美國國立心肺血液研究所(NHLBI)/世界衛生組織(WHO)新修訂的《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》(GOLD)［1］。IPA診斷參照美國感染性疾病學會(IDSA)2008年關于曲菌病診治指南［2］和中國肺真菌病診斷和治療專家共識［3］，具有宿主發病危險因素，具有侵襲性肺真菌病的臨床和影像學特征，具有組織病理學證據(肺組織標本經組織化學或細胞化學方法檢出菌絲，并發現相應的肺組織損害)和(或)微生物學證據(正常無菌部位所取得的標本培養陽性)。另抽取同期入院且入院時間相差＜3 d、住同一病區、基礎疾病情況相似、未發生曲霉菌感染的COPD患者21例作為對照組，男14例，女7例;年齡55～86歲。對可能導致COPD患者發生IPA的10個相關因素先進行配對設計的單因素Logistic回歸分析;按照α=0．05水準篩選出有統計學意義的變量，再進行多因素Logistic回歸分析。統計學處理采用SPSS13．0統計軟件。

2 結果

單因素分析表明，合并糖尿病、使用碳青霉烯類抗生素、一年中多次住院為IPA的危險因素，見表1。將單因素分析中差異有統計學意義的3個變量進行Logistic多因素回歸分析顯示，使用碳青霉烯類抗生素是COPD患者發生IPA的惟一獨立危險因素(OR=0．073，95%CI=0．006 ～ 0．907，P=0．041 8)。

表1COPD發生IPA的單因素分析(n=21)

3 討論

曲霉菌由Micheli于1727年首先命名和描述，廣泛存在于自然界的腐生菌及正常人體皮膚黏膜。曲霉菌為條件致病菌，其所致的原發性曲霉病非常罕見，臨床所見多為繼發感染。肺曲霉病分為曲菌球、變態反應性支氣管肺曲霉病和IPA 3種類型，其中危害最大、病死率最高的為IPA。近年來，IPA發病率呈逐年上升趨勢，成為僅次于念珠菌病的真菌并發癥，預后差，病死率高。Khasawneh等［4］發現，IPA 33%患者存在血液系統惡性疾病，10%患者有中性粒細胞減少癥，14%是骨髓移植患者，11%有HIV感染，22%存在慢性阻塞性肺疾病。IPA在免疫功能正常或輕度受損的COPD患者中發病率明顯增多。

本研究顯示，合并糖尿病、應用碳青霉烯類抗生素、一年中多次住院的COPD患者易發生IPA。主要原因為COPD患者多為老年人，免疫功能低下，反復肺部感染，呼吸道防御屏障受損;糖代謝紊亂致機體免疫功能減退;治療過程中應用碳青霉烯類抗生素可殺滅或抑制G+、G－需氧菌和厭氧菌，長期應用嚴重影響機體的生態平衡，導致菌群失調，條件致病菌大量繁殖;多次住院增加了院內機會性致病真菌的暴露機會，COPD患者通常基礎狀況差，機體防御能力弱，更易發生機會性感染;多因素協同導致侵襲性肺曲霉菌感染發生率增高。

本研究結果顯示，使用糖皮質激素并不是COPD 合并 IPA 的危險因素，與 Garcés等［5］報道不同。在我國，COPD急性發作期患者幾乎無一例外地使用劑量不等的糖皮質激素。糖皮質激素不僅可以掩蓋癥狀，同時能改變巨噬細胞、中性粒細胞、單核細胞的吞噬功能，干擾其殺死孢子體和菌絲的功能，有利于真菌生長。我們認為，COPD患者應用糖皮質激素治療過程中如出現發熱、咳血性痰、肺部哮鳴音不緩解等癥狀時仍應高度懷疑IPA。

本研究多因素回歸分析顯示，應用碳青霉烯類抗生素是COPD患者發生IPA的獨立危險因素，與Khasawneh等［4］報道相同。提示臨床對此類患者應高度重視，并及時行血清曲霉菌檢測。朱小敏等［6］采用實時熒光定量PCR方法檢測IPA高危人群血清曲霉DNA，證實在胸部CT出現典型改變之前，實時熒光PCR已出現陽性結果，且比痰培養可提前1周出現。提示實時熒光PCR對IPA具有早期診斷意義。臨床對疑診IPA的COPD患者，應及時采取干預措施。

總之，臨床上針對上述獨立危險因素采取積極的預防措施有助于控制COPD患者發生IPA。

［1］Zhan QY，He HY，Tong ZH，et al．Clinical features of invasive pulmonary aspergillosis in critically ill patients with chronic respiratory diseases［J］．Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi，2008，31(4):282-286．

［2］Ader F，Nseir S，Guery B，et al．Acute invasive pulmonary aspergillosis in chronic lung disease-a review［J］．Rev Mal Respir，2006，23(3 Suppl):6S11-6S20．

［3］Rabe KF，Hurd S，Anzueto A，et al．Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:GOLD executive summary［J］．Am J Respir Crit Care Med，2007，176(6):532-555．

［4］Khasawneh F，Mohamad T．Isolation of aspergillus in critically ill patients:a potential marker of poor outcome［J］．J Crit Care，2006，21(4):322-327．

［5］Garcés Jarque JM，Terradas Robledo R，Alvarez-Lerma F，et al．Lung aspergillosis．Role of the corticoids as associated risk factor in the patient with chronic bronchitis［J］．Rev Clin Esp，2003，203(10):472-474．

［6］朱小敏，周新．實時熒光PCR法對器官移植術后侵襲性肺曲霉病的早期診斷價值［J］．中華結合和呼吸雜志，2008，31(9):678-681．