經皮撬撥復位聯合空心螺紋釘內固定治療跟骨骨折32例

周萬山 程吉強

跟骨是足弓重要組成部分，是一種較為常見的跗骨骨折，大多由交通事故傷、運動傷或者高處墜落傷所致。因暴力較大，常波及距下關節，跟骨及周圍解剖結構復雜，局部軟組織覆蓋質量差，故治療困難，傳統療法常不理想，預后較差。如處理不當，將會帶來嚴重功能障礙。我院自2009年1～2011年6采用經皮撬撥復位聯合空心螺紋釘內固定治療跟骨骨折患者32取得良好療效，現報告如下。

資料和方法

1.一般資料:跟骨骨折患者64例，其中男41，女23例，年齡28～70歲，平均47歲。隨機分為觀察組和對照組各32，骨折后均在傷后7～14天進行手術。按照致傷原因分車禍39例、高處墜落傷14例、平地跌傷8例、其他不明原因3例。合并腰椎骨折1例，骨盆骨折1例。其中左側跟骨骨折28例，右側跟骨骨折36例，其臨床主要表現為:查體可見足底扁平、畸形，局限性壓痛，跟部腫脹、疼痛、皮下瘀斑，不能行走，且跟骨橫經較健側增寬，所有病例均給予踝關節正位、斜位、側位或者跟骨軸位 X線拍片，同時給予CT檢查。按 Sanders分 型:Ⅱ型30例，Ⅲ型26例，Ⅳ型8例。上述所有患者均采用連續硬膜外麻醉，兩組患者在性別、年齡、致病原因、臨床表現以及麻醉方式等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.方法:術前對患者均常規行跟骨側、軸位x線片及CT平掃，必要時行三維重建檢查。患肢石膏或支具臨時固定，配合局部冰敷，給予消腫以及鎮痛藥物等對癥治療，并且根據術前X光片及CT檢查結果測量B6hler角、Gissane角，判定骨折塊大小、粉碎程度及骨折類型，做好術前規劃。對照組給予患者空心螺紋釘內固定治療。觀察組給予患者經皮撬撥復位聯合空心螺釘內固定治療，方法如下:所有患者均取俯臥位，常規消毒鋪巾，采用連續硬膜外麻醉，手術使用氣囊止血帶，不用電刀，患者取健側臥位，屈膝90度，由助手把持小腿，術者以雙手拇指推足心，一手握前足，另一手持針尾向足底用力擠壓，手掌緊扣跟骨兩側，以糾正其增寬畸形及側方移位。X線透視下復位滿意后，根據骨折類型選取進針點，經C臂機透視顯示大部分畸形已矯正，作0.5 cm縱形切口，將斯氏針從切口上端向前方電鉆鉆入跟骨，利用斯氏針杠桿撬撥作用，再由跟骨結節結后上緣正中兩側各插入一枚直徑3.5斯氏針至骨折線附近，將塌陷關節面撬起，直到足部結節關節角外形恢復。同時由跟骨結節結后上緣正中插入一枚直徑2.5 mm針至塌陷關節面下，撬起關節面，從跟骨后下緣斜向上用2～3枚4.5 mm的空心螺紋釘固定骨折塊。術畢拔出斯氏針及導針，無菌敷料包扎針尾，縫合切口，石膏托固定患足于跖屈位。術后抬高患肢，常規使用抗生素及脫水藥物治療，3周后拆除石膏后，根據復查X線片，復查骨折愈合情況，進行踝關節屈伸功能鍛煉，骨性愈合后予拔除斯氏針，踝關節遵循主動、漸進、增強的原則進行功能鍛煉，術后12～14周復查X線片，骨折完全愈合后方可完全負重行走。詳細記錄肝功能、腎功能、血常規、血型、凝血測定、心電圖、X線及CT等。

3.評價標準:參照Maryland足部功能評分標準，按疼痛程度、膝關節功能、步態、穩定程度以及活動范圍等進行綜合評分。優 ＞90分，良60～90，差60分以下。

4.統計學分析:采用SPSS 12.0軟件，對兩組數據進行統計學分析，總有效率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

結 果

經隨訪，兩組患者的臨床療效比較，按Maryland足部功能評分，觀察組優良率為100%，對照組優良率為75%，治療組療效明顯優于對照組，兩組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后的臨床療效比較

討 論

跟骨骨折容易導致跟骨長度縮短、高度降低，寬度增加、距下關節不平整，距骨傾斜角縮小或者消失，跟骨軸側向成角，Bdhler角減小、消失以及反角Gissane角縮小或者增大，這些均對患者造成了足弓塌陷，影響了患者足部的整體外形和力學穩定［1-2］。跟骨骨折治療的主要目的是為了恢復距下關節的對位關系和跟骨結節關節角維持正常的足弓高度和負重關系以及盡量恢復關節面的平整。目前臨床上多數采用切開復位內固定治療跟骨骨折，其術后并發癥的發生率較高，導致患者出現距下關節或者鄰近關節的疼痛、足跟內翻、足跟變寬等一系列后遺癥。采用經皮撬撥復位及空心螺釘內固定，對于關節面塌陷或分離不明顯的跟骨骨折，在撬撥及手法擠壓復位的同時能夠部分恢復關節面的平整。經皮撬撥復位聯合空心螺釘內固定治療跟骨骨折，縮短傷后手術時間，固定可靠，不做傳統切口的廣泛皮下剝離，既有效避免了原有切口易產生感染、不愈合、壞死或者損傷腓腸神經、腓骨長、短肌腱等風險，又符合微創治療原則，對跟骨的血運破壞小，對軟組織干擾也較小，可進一步減少創傷和麻醉時間，縮短骨折愈合時間。空心螺釘的加壓和較強的把持作用，可以很好地維持復位效果，且骨折愈合后取出，不易松動變形，不易繼發塌陷。經結合治療隨訪，治療組療效明顯優于對照組，臨床療效顯著。

1 劉鵬，王成斌.撬撥復位聯合空心釘固定治療跟骨骨折25例［J］.山東醫藥，2008，48(47):107.

2 倪明，梅炯，俞秀茂，等.經皮撬撥復位內固定聯合替代骨填充治療跟骨關節內骨折［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(6):401-404.