阿替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死患者的療效

田才林，劉岳懷

(1.浙江平湖市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，314200;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)

急性心肌梗死(AMI)是指冠狀動脈血液供應(yīng)急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死［1］。其是心血管疾病中最常見的危急癥之一，發(fā)病急，致死率高，嚴(yán)重威脅人類健康［2］。緊急開通閉塞血管，恢復(fù)血流是治療急性心肌梗死最有效的方法［3］，其中靜脈溶栓治療是救治急性心肌梗死后的再灌注的手段之一，特別是在不具備急診介入治療的基層醫(yī)院，多為首選治療方案。阿替普酶(t-PA)與尿激酶(UK)分別為第二代和第一代常用溶栓藥物，本文對近年來收治的87例急性心肌梗死患者隨機采用阿替普酶(44例)溶栓治療和尿激酶(43例)溶栓治療，并進行療效對照，現(xiàn)將相關(guān)情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2008年12月至2010年12月我院心內(nèi)科住院治療且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的急性心肌梗死患者83例隨機分為觀察組和對照組。觀察組44例，男性25例，女性19例;年齡41～70歲，平均年齡(58.3±6.7)歲;從發(fā)病到開始溶栓治療的時間為1.5 ～10.5 h，平均時間(3.6 ±1.2)h，其中 ＜6 h者28例，≥6 h者16例;梗死部位:前壁梗死者15例，廣泛前壁梗死者11例，下壁梗死者6例，下壁合并正后壁7例，前壁合并下壁3例，多部位梗死者2例;其中合并穩(wěn)定性高血壓患者6例，高脂血癥22例，糖尿病5例。對照組43例，男性23例，女性20例;年齡39～70 歲，平均年齡(57.8 ±7.2)歲;從發(fā)病到開始溶栓治療的時間為1.5～11 h，平均時間(3.7±1.3)h，其中 ＜6 h者28例，≥6 h者15例;梗死部位:前壁梗死者13例，廣泛前壁梗死者12例，下壁梗死者6例，下壁合并正后壁6例，前壁合并下壁4例，多部位梗死者2例;其中合并穩(wěn)定性高血壓患者5例，高脂血癥21例，糖尿病5例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病治療時間、梗死部位、合并癥等方面比較，均P＞0.05，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 按照《急性心肌梗死診斷和治療指南》［4］的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組患者均在溶栓治療開始前吸氧，嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷150 mg首劑，此后阿司匹林和氯吡格雷每日各100 mg和75 mg維持治療。溶栓治療結(jié)束后給予低分子肝素鈉5000 u腹部皮下注射5 d，每天2次;此后每天1次完成2 d，共使用低分子肝素鈉7 d。在心電監(jiān)護條件下，①觀察組:首先肝素5000 u靜脈推注;隨后阿替普酶快速靜脈推注15 mg，50 mg靜脈滴注30 min，35 mg靜脈滴注60 min，總劑量100 mg，持續(xù)90 min;②尿激酶按2萬u/kg計算，最大劑量為150萬u溶于100 ml的0.9%氯化鈉注射液中，于30min內(nèi)滴完注完成。溶栓治療過程中注意檢測出凝血時間(APTT)，使其保持在正常參考值的1.5～2倍。每例患者只能進行一次溶栓治療，一次用藥量即為溶栓用藥總量，如首次用藥溶栓無效，不再繼續(xù)進行溶栓治療［5］。同時根據(jù)患者病情合理藥物配伍治療并發(fā)癥和合并癥等，包括擴張冠狀動脈藥物:硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、硝酸甘油等;抗心律失常藥物:利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮等;降壓藥物:氨氯地平、卡托普利、依那普利、比索洛爾、烏拉地爾、硝普鈉等;營養(yǎng)心肌藥物:果糖二磷酸鈉等;預(yù)防應(yīng)激性出血藥物:西米替丁等;抗感染藥物等。

1.4 冠狀動脈再通判定標(biāo)準(zhǔn) (1)直接再通指標(biāo):溶栓治療開始后24 h之內(nèi)，冠狀動脈造影顯示梗死區(qū)相關(guān)血管的血流大TIMI2級或3級。(2)間接再通指標(biāo):按照ACC/AHAST段抬高心肌梗死治療指南［6］的判斷標(biāo)準(zhǔn)①胸痛或胸悶癥狀自溶栓開始后2 h內(nèi)基本消失或緩解。②心電圖中抬高最顯著的ST段在溶栓開始后2 h內(nèi)回落≥5 0%。③溶栓開始后2h內(nèi)出現(xiàn)短暫再灌注心律失常。④血清肌酸激酶同工酶提前在發(fā)病后14h以內(nèi)或肌酸激酶酶峰在16 h內(nèi)。具備上述4項中2項或2項以上者指標(biāo)(不包括①與③項)可認(rèn)為閉塞的血管再通。

表3 出院前兩組患者主要終點事件比較

1.5 觀察指標(biāo) 分別統(tǒng)計兩組患者臨床癥狀緩解情況，再通率，主要終點事件(包括出院前病死率及原因、再梗死率及發(fā)生部位、梗死后心絞痛、充血性心力衰竭或心源性休克、各類心律失常、平均住院天數(shù))，出血發(fā)生率(包括腦出血、皮膚血腫瘀斑、牙齦出血、鼻出血等)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:臨床癥狀消失，生活自理，血清酶恢復(fù)正常，心電圖穩(wěn)定，僅遺留異常Q波，并發(fā)癥已被控制;有效:臨床癥狀與并發(fā)癥基本控制，血清酶恢復(fù)正常，心電圖基本穩(wěn)定，僅遺留異常Q波和T波改變;無效:臨床癥狀、心電圖和并發(fā)癥未改善或加重，病情惡化。總有效率 =(顯效 +有效)%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者在同一基礎(chǔ)治療和護理模式下，觀察組的總有效率為95.5%，對照組的總有效率為88.4%，觀察組治療效果顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組患者胸痛癥狀緩解及再通率比較 開始溶栓治療2 h內(nèi)觀察組胸痛癥狀緩解率及再通率的情況均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組患者主要終點事件比較 見表3。

2.4 兩組患者出血發(fā)生率比較 觀察組和對照組分別有11例和20例，占25.00%和46.51%。其中觀察組發(fā)生穿刺部位血腫和瘀斑2例，牙齦出血6例，鼻出血1例，腦出血1例;對照組牙齦出血5例，鼻出血7例，消化道出血5例，腦出血3例。經(jīng)積極搶救和相關(guān)處理，兩組發(fā)生穿刺部位血腫和瘀斑、牙齦出血、鼻出血、消化道出血等輕度出血均治愈癥狀消失，發(fā)生腦出血者僅對照組1例搶救成功，但遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

表1 兩組急性心肌梗死患者臨床療效比較(例)

表2 溶栓2 h內(nèi)兩組患者胸痛癥狀緩解及再通率比較(例)

3 討論

GUSTO臨床試驗證實［7］:阿替普酶和尿激酶用于心肌梗死溶栓治療均具有效性和安全性，而阿替普酶有較高的臨床再通率，并能顯著降低病死率。在本研究中，含阿替普酶的觀察組治療總有效率為95.46%，冠脈再通率為75.00%，明顯高于對照組的88.37%和 62.79%，P ＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能是因為阿替普酶作為人體天然存在的纖維蛋白酶原激活劑，無抗原性，半衰期短，能選擇性地與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合而不激活血液循環(huán)中的纖溶酶原［8］，而尿激酶無纖維蛋白溶解的選擇性，故阿替普酶溶栓效力更強、速度更快、副作用更少。本研究結(jié)果還顯示:阿替普酶較之尿激酶癥狀緩解率更高、出院時主要終點事件發(fā)生率更低、溶栓后血發(fā)生率更少等特點。

綜上所述，阿替普酶治療急性心肌梗死的效果優(yōu)于尿激酶，表現(xiàn)為阻塞血管的再開通率更高、復(fù)合臨床事件發(fā)生率更低、預(yù)后更好，臨床效果肯定，值得臨床推廣。但阿替普酶價格相對昂貴，可根據(jù)患者經(jīng)濟情況和病情特點合理性選擇溶栓藥物。

［1］王樹源.急性心肌梗死并發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯25例臨床分析［J］.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2006，6(5):559-560.

［2］李麗琴，陳曉敏，林珮儀，等.阿替普酶與瑞替普酶治療急性心肌梗死的療效比較［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(15):2675-2676.

［3］郝志敏，盧冬喜，郝玉靜，等.應(yīng)用瑞替普酶溶栓治療急性心肌梗死的臨床研究［J］.四川醫(yī)學(xué)，2009，30(8):1222-1224.

［4］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29(12):710-725.

［5］趙艷晶，劉卓.阿替普酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死的臨床觀察［J］.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，1(31):34-35.

［6］Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW.et a1.ACC/AHAguidelinesforthe management of patients with ST-ele-vation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/America HeartAssociationTaskForce on Practice Guidelines［J］.Circulation，2004.1l0(9):282-292.

［7］The GUSTO Angiographic investigators.The effects of tissue plum-inogen activator，streptokinase，or both on coronaryartery patency，ventricular function，and survival after acute myocardial infarction［J］.N Eng J Med，1993，329:1615-1622.

［8］The GUSTO Investigators.An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction［J］.N Eng J Med，1993，329:673-682.