延遲一期吻合血管腓骨或腓骨皮瓣治療脛骨嚴重開放性粉碎性骨折

陳灼彬，李桂英

(廣州市番禺區中醫院骨科，廣東 廣州 511400)

嚴重的脛骨開放性粉碎性骨折多為高能量創傷所致，骨折類型復雜，軟組織損傷嚴重[1]。如果處理不當，就會造成皮膚壞死、骨外露、感染骨髓炎，骨折延遲愈合和不愈合發生率較高[2-3]。臨床對該類疾病常規治療的療效往往較差，為探討延遲一期吻合血管腓骨或腓骨皮瓣治療脛骨嚴重開放性粉碎性骨折臨床療效，我們對2005年6月至2007年6月于我院治療的26例脛骨嚴重開放性粉碎性骨折患者分析如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察組患者26例，按Gustilo分型ⅢB型10例，ⅢC型16例。患者年齡16～70歲，中位年齡43.7歲。其中男15例，女11例。致傷原因：車禍傷9例，高處墜落傷8例，重物壓砸傷8例，炮炸傷1例。合并顱腦外傷2例，合并股骨干骨折8例，合并胸腹傷4例。3例患者脛骨大塊骨缺損，最小5 cm，最大11 cm，所有傷肢均有不同程度的皮膚軟組織缺損以及失血性休克，腓總神經損傷5例，脛神經損傷4例。術前行下肢動脈造影示2例脛前、脛后、腓動脈充盈缺損，8例脛前動脈充盈缺損，4例脛后動脈充盈缺損，3例脛前、脛后動脈充盈缺損。患者傷后至手術時間4～12 d，移植腓骨長度8～15 cm。同時選取2003年6月至2005年5月20例行外固定支架治療患者為對照組，兩組在年齡、性別及臨床資料方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法 對照組給予徹底清創后切開復位，在有限螺釘內固定之后外固定支架固定。

1.2.1 受區準備 首先給予抗休克、抗感染、脫水、止血等治療，等患者生命體征平穩后，采用延遲一期吻合血管腓骨或腓骨皮瓣移植進行治療。給予硬外麻醉或全身麻醉，對患肢行徹底清創，由淺入深清除污物，切除有失活組織。局部換藥，保持創面清潔，用雙氧水、新潔爾滅、生理鹽水反復沖洗創面，徹底清除異物及失活組織。鑿開骨槽，測量骨缺損長度及皮膚軟組織缺損面積，計算所需皮瓣大小。最后根據多普勒血流探測儀尋找受區血管備用。

1.2.2 供區處理 切取健側腓骨皮瓣，長度較受區骨缺損長2～6 cm以利于固定，切開皮瓣的后緣，切透皮膚和深筋膜，沿肌肉表面向前方銳性分離，一般可在比目魚肌前方靠近肌間隔處清楚發現皮膚的穿支血管。然后做皮瓣的前緣切口，顯露腓骨的前外側及后側，依受區骨質缺損情況，鋸斷腓骨，游離腓骨內側及后內側，使腓骨及小腿外側皮瓣完全游離。注意保留好腓血管蒂，多保留腓骨與皮瓣的聯系及腓血管蒂與腓骨的聯系，腓骨周圍保留0.5～1.0 cm的肌袖。皮瓣內應保留1～2組直接來自腓動脈主干的皮支或肌皮支動脈。

1.2.3 腓骨皮瓣置入與固定 將取下的腓骨與脛骨遠、近端設計成梯形或將腓骨插入脛骨骨折的遠、近端以重建脛骨的連續性。將腓骨皮瓣植入受區在手術顯微鏡下吻合血管，腓動脈近端、遠端與離斷缺如的脛前、脛后動脈吻合；根據受區靜脈情況，腓靜脈可與大、小隱靜脈或脛后靜脈吻合。

1.3 統計學處理 處理數據采用SPSS13.0統計軟件，計數資料用率(%)表示，采用χ2檢驗，計數資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組2例皮瓣邊緣輕度感染，及時換藥引流后很快愈合，其余24例皮瓣順利成活，彈性好。所有患者隨訪6～40個月，平均28.3個月，無截肢及慢性骨髓炎發生。復查X線照片顯示：術后3～6個月移植腓骨愈合，骨痂生長明顯。術后12～24個月[平均(18.9±5.2)個月]以后，移植腓骨脛骨化，功能恢復良好。所有患者均于術后6～10個月拆除外固定架，生活自理。觀察組骨痂出現時間、骨折愈合時間顯著少于對照組(P＜0.01)，見表1。按Klemm分級標準評估功能恢復，觀察組優良率為96.2%，顯著優于對照組的85.0%(P＜0.01)，見表2。觀察組并發癥顯著少于對照組(P＜0.01)，兩組并發癥比較見表3。

表1 兩組骨痂出現時間及骨折愈合時間比較(d，±s）

表1 兩組骨痂出現時間及骨折愈合時間比較(d，±s）

注：與對照組相比，*P＜0.01。

組別 例數 骨痂出現時間 骨折愈合時間187.0±12.7 130.6±13.8*對照組觀察組20 26 51.4±5.2 35.7±4.9*

表2 兩組功能恢復優良率比較(例)

表3 兩組并發癥比較(例)

3 討論

嚴重的脛骨開放性粉碎性骨折伴有血管、神經的損害，患者常合并有其他臟器損傷，應合理選擇手術時機。觀察組患者中我們均采用延遲一期手術治療，這是因為：①先處理患者危及生命的傷害，待患者病情穩定、條件準備充分后進行修復，手術成功率高。②組織損傷范圍分界清楚。在徹底清除壞死組織和傷口內異物后，會減少傷口感染機會，有利于創面的修復和愈合。③采用延遲一期皮瓣移植能夠提高皮瓣成活率。因為它能保護皮瓣滋養血管，提高小血管吻合的通暢率，并能有效減少皮瓣缺血時間，使皮瓣移植前維持良好的血管灌注。

脛骨嚴重開放性粉碎性骨折感染率高達35%～50%，骨折不愈合率達35%，截肢率為15%～20%。本組患者應用吻合血管腓骨或腓骨皮瓣治療，所有患者隨訪6～40個月，無截肢及慢性骨髓炎發生，觀察組并發癥顯著少于對照組(P＜0.01)。表1、表2結果提示：觀察組骨折愈合及功能恢復均顯著優于對照組。吻合血管腓骨或腓骨皮瓣治療脛骨嚴重開放性粉碎性骨折具有如下優點：①能保存移植腓骨的血運，移植后腓骨段骨細胞以及骨母細胞仍然是成活的，移植骨愈合過程如同一般的骨愈合過程，而傳統骨移植時需經過移植骨死而復生的“爬行替代”過程，因此帶血供的腓骨移植愈合能力強[4]。②腓骨皮瓣能修復四肢皮膚軟組織缺損，同時由于腓骨與皮瓣血管同源，可以通過觀察皮瓣血運了解腓骨成活情況[5]。本組患者術后未發現血管危象。③因移植腓骨段本身具有良好的血液供應，可以加速骨折的愈合，消滅受區死腔，可代替被摘除的受區壞死骨，增強了受區抗感染能力，有效控制感染[6-7]。同時可以修復缺損的皮膚軟組織，避免骨外露導致骨髓炎，保證了治療效果[8]。④由于移植的腓骨具有良好血運，承重后在生物應力的不斷刺激下，骨膜下不斷地成骨增粗，以適應承重的需要[9]。

對于吻合血管腓骨或腓骨皮瓣治療脛骨嚴重開放性粉碎性骨折，應注意下面幾點：①術者應熟悉脛、腓骨與組織瓣的應用解剖，需有熟練的顯微血管吻合技術。②手術成功的重要保證是徹底清創[10]，徹底切除失活的肌群、肌腱，清除血腫、污染物及碎爛筋膜；徹底刮除炎性肉芽組織及壞死組織，鑿除骨折端硬化骨。③掌握正確的手術時機，先處理危及患者生命危險的損傷，等病情平穩后延期處理嚴重粉碎性骨折及皮膚軟組織缺損。④血管吻合對于移植腓骨皮瓣的成活是至關重要的[11-12]。要求術者對傷肢受區動脈血管條件的正確判斷，術前術中傷肢受區動脈血管質量的正確判斷是能否進行腓骨復合組織瓣移植的先決條件，術前動脈血管造影是最佳輔助檢查手段[13]，做到既不損傷患肢自身血供，又能保證移植腓骨的血液循環。綜上所述，延遲一期吻合血管腓骨或腓骨皮瓣治療脛骨嚴重開放性粉碎骨折，能加速骨折愈合，減少并發癥，縮短病程，降低肢體傷殘率。

[1] Kakar S,Tornetta P.Segmental tibia fractures:a prospective evaluation[J].Clin Orthop Relat Res,2007,460:196-201.

[2] 甄 平,劉興炎,李旭升,等.吻合血管腓骨復合組織皮瓣移植修復與重建脛骨重度開放性粉碎性骨折[J].中華創傷骨科雜志,2009,11(8):728-731.

[3] Webb LX,Bosse MJ,Castillo RC,et al.Analysis of surgeon-con-trolled variables in the treatment of limb-threatening type-Ⅲopen tibial diaphyseal fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89(5):923-928.

[4] 田紀渭,田紀青,焦利斌,等.應用腓骨皮瓣修復前臂皮膚軟組織伴尺橈骨缺損[J].中華顯微外科雜志,2010,33(3):232-233.

[5] 黃 東,牟 勇,吳偉熾,等.吻合血管腓骨皮瓣組合異體骨移植修復下肢軟組織伴大段骨缺損[J].中華顯微外科雜志,2009,32(4):327-329.

[6] 李名遠,陳環球,李宇鵬.帶血管腓骨皮瓣移植治療大段脛骨裸露壞死[J].中華創傷骨科雜志,2005,7(7):699-700.

[7] 楊運發,徐中和,侯之啟,等.腓骨皮瓣修復脛骨開放性粉碎性骨折及皮膚缺損[J].中國修復重建外科雜志,2007,21(1):97-98.

[8] 柴益民,程天慶,汪春陽,等.吻合血管復合腓骨穿支皮瓣的應用解剖及臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2009,32(2):113-115.

[9] Williams A,Szbo RM.Bone transplantation[J].Orthopedics,2004,27:488-495.

[10] 吳太安,劉長讓,張 雷,等.腓骨皮瓣在四肢組織復雜損傷修復中的應用[J].中華顯微外科雜志,2009,32(3):233-234.

[11] 胡劍秋,陳世龍,張旭東,等.腓骨皮瓣移植修復四肢骨髓炎骨皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志,2005,28(4):297-298.

[12] 李曉東,楊連根,韓守江,等.吻合血管腓骨皮瓣移植修復對側長段脛骨及皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志,2008,31(6):410-410.

[13] Gopal S,Giannoudis PV,Murray A,et al.The functional outcome of severe,open tibial fractures managed with early fixation and flap coverage[J].J Bone Joint Surg(Br),2004,86(6):861-867.