醫院知情同意權行使主體的倫理現狀調查

嚴建軍，沈亮紅，曾藝鵬

(1 上海市浦東新區南匯中心醫院/復旦大學附屬華山醫院南匯分院，上海 201399;2 上海市浦東新區南匯中心醫院/復旦大學附屬華山醫院南匯分院黨政辦，上海 201399;3 上海市浦東新區南匯中心醫院/復旦大學附屬華山醫院南匯分院內分泌科，上海 201399)

關于知情同意權和醫療同意權的定義，至今沒有統一的意見。病患知情同意權的權利主體和義務主體在法律適用上存在沖突。現行立法賦予病患本人知情同意權利的同時，也賦予了病患親屬或關系人的知情同意權利。［1］這無意中削弱了患者的知情同意權，在很多情況下，患者往往處于尷尬的境地。同時，由于醫院保護性醫療的舉措，針對醫療行為，院方根據相關文件要求設計了多種知情同意書。然而，這些知情同意書并不能完全達到尊重患者知情同意權的目的。由于我國以家庭為單位的傳統文化和重整體輕個體的特點，臨床實踐中，面對許多的知情同意書文本，不管是手術前談話簽字還是其他特殊檢查簽字，都是由患者家屬來完成。很多情況下，為了讓患者心理上不受知情同意告知過程的干擾，無論是臨床醫護工作者，還是患方家屬，都常常會互相默認，使患者本人“被”知情同意，而患者本人多數情況下也認同這種知情同意。但事實上，以患者家屬為主體的知情同意，又常常成為醫患矛盾和醫療糾紛出現的焦點。一方面，很多患者家屬認為只有他們知曉了才是真正的知曉，但是在以“一切為了患者”的要求下，家屬甚至于可以取代患者成為知情同意的主體;而另一方面，這種道德上的規矩并不一定能代表法律上的認同，本身是知情同意權主體的患者，其知情同意權“被”醫生與家屬雙方有意無意中行使。知情同意涉及的不僅僅是醫學問題，更多的是在中國傳統文化背景下的倫理學需要研究的問題。

通過對醫院的醫務人員，住院患者及其家屬進行問卷調查和現場訪談，分析當前醫院各種知情同意書的簽名、代簽名或“被”簽名情況及患者實際知情同意情況，了解以患者為基礎的不同角色對患者知情同意權的行使主體認識。

1 研究對象與方法

1.1 對象

調查我院住院部內科、外科、婦科、兒科126名醫生，其中男性68人，女性58人，年齡為28～60歲，大專3人，本科76人，碩士以上47人，高級職稱者32人。2011年5～7月間在我院各科室住院的患者150人，其中男性102人，女性48人，年齡在18～70歲，文化程度初中及以下48人，高中84人，大專及以上18人;患者均具有自主行為能力，排除惡性腫瘤、病危等不適宜告知情況。家屬148名，其中男性58人，女性90人，年齡在26～66歲;文化程度初中及以下26人，高中92人，大專及以上30人;屬患者直系親屬127人(夫妻46人，父母30人，子女51人)，旁系親屬21人(兄弟姐妹12人，其他9人)。

1.2 方法

1.2.1 調查與訪談問卷設計。

采用自行設計的調查問卷，調查內容包括兩部分:第一部分為一般資料調查，包括性別、年齡、文化程度及與患者的關系等。第二部分對知情同意權行使主體認知調查。

1.2.2 資料收集。

無記名問卷調查法。先由調查員對每個病區的護士長進行培訓，再由護士長統一發放問卷，統一解釋。醫生問卷當場填寫，當場收卷，檢查調查表的完整性，發現遺漏，當場補全。患者和家屬采用問卷訪談形式，護士長逐條解釋，由患方作出評定，并在相應條目上作出解釋和探尋原因。

1.2.3 統計學方法。

用spss11.0軟件進行數理統計，采用一般性描述，卡方檢驗，構成比統計分析。

2 結果

2.1 知情同意權的法律認知結果

表1 不同對象對知情同意主體認識情況百分比

表1結果提示，醫生、患者、家屬三組間兩兩比較，經卡方檢驗，在是否同意患者本人為知情同意主體認識上均存在顯著性差異(*P＜0.01)。

2.2 知情同意權的倫理原則認知結果

表2 不同對象對知情同意權的倫理原則認知結果百分比

表2結果提示，醫生、患者、家屬三組間兩兩比較，經卡方檢驗，在是否體現尊重原則均存在顯著性差異(*P＜0.01);在是否體現有利原則上，患者與醫生、家屬認識上存在差異(*P＜0.01);在是否能體現患者自主選擇權上，醫生、患者、家屬間均無差異(P ＞0.05)。

2.3 知情同意權的倫理權變認知結果

表3 患方知情同意權的倫理權變認知結果百分比

表3結果提示，經卡方檢驗，患者和家屬對整體倫理權變認知上無顯著性差異;患者和家屬對患者決定或家屬決定權變上存在顯著性差異(*P＜0.01)。

2.4 其他訪談認識

在患者訪談中發現，有44%的患者不知道什么是“知情同意權”，有26%的患者從未簽過字，而在詢問簽字的意義時，更多人回答是醫院的規定，沒有人回答是法律規定，是保護自己的權利的表現。

在家屬訪談中發現，有85.5%的家屬曾簽過字，有52～55%的人雖然認為代簽字有損患者權利，但還是對患者的康復有好處，在問及簽字的意義時更多人回答是醫院的規定。

3 討論

3.1 知情同意權的行使

表1結果提示，規定的患者知情同意權行使主體與現實調查結果有很大差異。無論是醫生、家屬還是患者本人，都不能明確認識患者本人就是知情同意權的主體，在是否同意患者本人為知情同意主體上均存在顯著性差異(P＜0.01)。這就使臨床醫務人員在實踐知情同意原則過程中面臨很多困惑。醫生作為專業人員，雖然知道相關法律規定要求知情同意權行使主體是患者，但在具體操作過程中，常因碰上患者和家屬的不理解而更愿意找家屬代簽名來作為患者對知情同意權的認可，而患者本人也認可家屬的“知情同意權”代簽名行為。這種法律規定與倫理認識的現狀為醫療糾紛埋下了伏筆。

3.2 知情同意權的倫理原則認知

中國傳統文化和知情同意權現行立法之間存在很大差異。現有的法律、法規在執行的過程中受到了我國文化和社會心理的影響，導致了人們對于知情同意權主體的認識出現偏差。［2］傳統文化的影響在醫療同意權的主體確認上給人造成了一種醫療同意權屬于患者家屬的錯覺，這實際上是對患者自主決定權的侵犯。在現實中，此類事件時常發生。［3］而問題在于，患者本身并不在乎這些權利。表2結果顯示，在是否體現尊重原則方面，醫生、患者、家屬三方均認為以患者簽名確認為主體的知情同意權，能體現尊重患者的原則。而在是否體現有利原則方面，僅患者認為患者本人的知情同意對自己有利，這一點與醫生、家屬共同認識有差異;進而提示，從患者角度而言，醫生與家屬協商的代簽名來保護患者的行為，是對患者本人有利原則的損害。在是否體現自主選擇權上，醫生、患者、家屬三方認識上無差異。這一點也提示:在日常常規醫療過程中，醫生、患者、家屬三方對誰是知情同意權的主體認識無所謂，這也進一步證實倫理現狀與嚴格的法律規定存在的認識上的分歧。

3.3 知情同意權的行使主體權

誰是知情同意權的主體?作為掌握醫學專業知識的醫務人員，從疾病治療和康復角度，應該有權替患者選擇治療權，但調查結果提示，當前社會大環境下，醫務人員受到患者和家屬的“信任危機”。表3結果顯示:患者更傾向于患者或與家屬共同決定知情同意權，家屬更傾向于家屬或與患者共同決定知情同意權;只有11.3%的患者和9.46%的家屬在行使知情同意權時認為可以由醫生決定，可見醫生并沒有成為患者和家屬心目中可以將性命相托的對象。醫生這一應該受人尊敬、救死扶傷的高尚職業受到了患者信任度挑戰。

在調查中發現，即使患者與其家屬也存在知情同意主體權變認識的沖突。表3調查結果還提示，患者更傾向于知情同意權由患者決定，而家屬更傾向于由家屬決定，兩者在由患者決定或家屬決定權變認知有顯著差異(P＜0.01)。這種差距給醫生選擇知情同意告知過程中增加了許多困難。一旦家屬理所當然為患者作出決定，患者可以認為醫生沒有按照法律所規定的患者本人是告知主體來執行知情同意，屬于侵犯了他的權利;而當依規定告知患者本人產生一些后果時，家屬則投訴醫務人員沒有認真履行醫生職責，遵守醫生職業道德，保護患者健康。這種案例時常發生，而這兩種情況卻又沒有一個明確的界線。醫生作為知情同意權行使主體執行者，該怎么做才能在傳統文化背景下既符合倫理又符合法律又避免糾紛產生，處于兩難境地。醫務人員在實踐過程中常需考慮周圍環境，增加了許多醫務人員的非醫療性工作，即使如此，醫生都隨時可能面臨糾紛和投訴危機。

4 結論

近年來，在憲法研究中，將自己的決定權作為一項基本人權來認識的見解逐漸取得支配地位。［4］我國傳統的“以醫療為中心”醫學模式正向“以患者為中心”醫療模式轉變，［5］保障患者的知情同意權利也是這一醫學模式轉變中的一項重要變革。中國傳統文化背景下，知情同意權行使主體的法律規定與倫理認知存在巨大差異，這種差異往往會導致醫生與患者(或其家屬)之間在決定知情同意權主體的交流上存在困難，容易進一步引發在法律與倫理上的沖突，為醫院醫療糾紛留下隱患。醫務人員履行知情同意的告知義務，應在有關法規指導下，根據患者不同的家庭背景，患者與家屬對知情同意權行使主體不同的認知程度，掌握好告知權變和限度，以適用當前倫理認知現狀，減少醫患糾紛，在“有利、尊重、自主”的倫理原則指導下更好地保護患者、體現患者的知情同意權。

對于如何解決有關知情同意權法律與倫理認知的困惑的問題，本次調查提示，有必要在醫院開展以知情同意主體為目標的倫理查房，對醫生、患者、家屬等進行知情同意主體宣教，使法律規定和醫生、患者、家屬三方倫理認識達到一致，促進患者權利實現減少醫療糾紛發生。同時，知情同意權作為公民的基本權利之一，還必須在社會上開展廣泛的宣傳，并呼吁在全社會開展倫理科普教育，將倫理教育重心前移，為將來在“有利、尊重、自主”的倫理原則指導下，將知情同意權真正還給患者創造一切可能的條件。

［1］殷冀鋒.我國病患知情同意權利的立法審視［J］.中國醫學倫理學，2008，21(5):139 －140.

［2］劉頒，孫鵬飛.論我國實現患者知情同意權存在的問題及解決措施［J］.齊齊哈爾大學學報:哲學社會科學版，2005，(2):43 －45.

［3］陳耀明，韋勤.醫療同意權主體合理性探究［J］.中國醫學倫理學，2009，22(4):46 －47.

［4］松井茂記.論自己決定權［J］.莫紀宏，譯.外國法評譯，1996，(3):13 －24.

［5］聶精保.知情同意在中國不適用嗎——“文化差異論”的認知錯誤［J］.醫學與哲學，2002，23(6):14－17.