巨大兒分娩方式的選擇

李彥斌

胎兒體重達到或超過4 000 g者稱之為巨大兒［1］。隨著人民生活水平的提高，不正常的飲食習慣，巨大兒發生率增加。肩難產、臂叢神經損傷和新生兒窒息率升高，為減少其發生率，選擇我院分娩的巨大兒及非巨大兒進行對比分析，以選擇正確的分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2 004年12月至2008年12月我院共住院分娩單胎9 708例，其中體重≥4 000 g巨大兒602例(巨大兒組)，發生率6.2%，非巨大兒9 106例(非巨大兒組)。巨大兒組年齡22～40歲，平均年齡(28±3)歲;平均孕周(39.5±1.4)周。對照組年齡20～43歲，平均年齡(30±4)歲;平均孕周(39.1±1.5)周。2組年齡、孕周及孕產次差異均無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 產前診斷(評估新生兒體重) 所有足月孕婦測量宮高、腹圍，B型超聲測量胎兒雙頂徑(BPD)、股骨長度(FL)。(1)臨產前或產時子宮的高度與腹圍之和≥140 cm;(2)彩超和B型超聲探測胎兒雙頂經≥9.5 cm;(3)探測胎兒股骨長徑≥7.5 cm。3項指標中具備其中2項者，即可擬診為巨大兒。如體重需進一步評估者，當胎頭浮動或臀位者，用宮高×腹圍;如胎頭銜接者，宮高×腹圍+200 g;胎膜已破胎頭銜接者，宮高×腹圍 + 300 g［2］。

1.3 剖宮產指征 按 照婦產科學［3］規定的標準，因同一患者可能有幾個剖宮產指征，其指征均以第一指征為剖宮產指征，主要有:(1)頭盆不稱，包括相對性頭盆不稱、骨盆異常、枕橫位、枕后位等;(2)產前預測胎兒體重≥4 000 g的巨大兒，估計有可能難產者;(3)胎兒窘迫;(4)瘢痕子宮;(5)臀位;(6)社會因素;(7)其他。

1.4 方法 對2組剖宮產率及指征進行回顧性對比分析。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產前符合率 巨大兒組產前預測，宮高+腹圍≥140 cm者356例(59.1%);BPD≥9.5 cm 者 412 例(68.4%);FL≥7.5 cm者384例(63.8%)。共399例產前診斷為巨大兒，產前診斷符合率66.3%。非巨大兒組產前預測，診斷為巨大兒434例，誤診率4.8%。

2.2 剖宮產率 巨大兒組剖宮產468例(77.7%)，非巨大兒組剖宮產2 622例(28.8%)，2組比較差異有統計學意義(χ2=623.47，P ＜0.01)。

2.3 剖宮產指征 巨大兒組剖宮產468例，因預測巨大兒和頭盆不稱而手術446例(95.3%)，產程中出現胎兒窘迫手術15例(3.2%)，瘢痕子宮剖宮產者3例(0.6%)，其余指征共4例(0.9%)。非巨大兒組剖宮產2 622例，因預測巨大兒和頭盆不稱而手術1 447例(55.2%)，產程中出現胎兒窘迫手術388例(14.8%)，瘢痕子宮剖宮產者467例(17.8%)，其余指征共311例(11.9%)。2組比較因預測巨大兒和頭盆不稱、產程中出現胎兒窘迫、瘢痕子宮及其他原因而手術的比例差異有統計學意義(χ2=286.73，P ＜0.01)，因預測巨大兒和頭盆不稱而行剖宮產的比例在巨大兒組明顯高于非巨大兒組。除外預測為巨大兒而行剖宮產者，在巨大兒組頭盆不稱的比例(47/69=68.1%)明顯高于非巨大兒組(1 013/2 188=46.3%)，差異有統計學意義(χ2=18.7837，P ＜0.01)。見表1。

表1 巨大兒剖宮產指征 例(%)

3 討論

3.1 提高巨大兒產前診斷的重要性 胎兒體重≥4 000 g者稱為巨大兒。巨大兒的增多使難產的幾率及母嬰并發癥亦相應增多。為減少巨大兒分娩并發癥的發生，正確的產前診斷與及時處理是關鍵。文獻報道巨大兒的產前體重預測方法中，宮高加腹圍≥140 cm，預測巨大兒符合率為57.3%［3］。B型超聲測量胎頭雙頂徑≥10 cm，股骨長度≥8.0 cm，腹圍≥33 cm，其準確率達80%以上［3］。本資料根據宮高、腹圍、雙頂徑、股骨長的測量值來預測胎兒體重，對巨大兒進行篩選，468例巨大兒中產前診斷399例，診斷符合率66.3%;非巨大兒組產前預測診斷為巨大兒434例，誤診率4.8%。巨大兒因受孕婦胖瘦、孕期體重異常增加、羊水多少、先露高低等因素影響，診斷符合率并不高。所以產前應結合四步觸診的臨床經驗綜合評估，盡量準確地作出胎兒的估算，以指導分娩。

3.2 巨大兒分娩方式的選擇 巨大兒作為高危妊娠，母兒并發癥高。本結果顯示，巨大兒組剖宮產468例(77.7%)，非巨大兒組剖宮產2 622例(28.8%)，巨大兒組明顯高于非巨大兒組(P＜0.01)。因此，為減少母嬰并發癥，孕晚期正確預測巨大兒、掌握巨大兒剖宮產指征是非常重要的。當可疑胎兒為巨大兒時，應于妊娠晚期檢查頭盆是否相稱。若無明顯頭盆不稱可試產，試產中密切觀察胎頭下降情況。因巨大兒經陰道分娩母兒并發癥較剖宮產高，應適當放寬剖宮產指征。如胎頭高浮，相對頭盆不對稱，尤其估計胎兒體重＞4 250 g者，應首選剖宮產，避免試產。如選擇陰道分娩者，需嚴密觀察產程，認真進行產時監護，畫產程圖，出現原發或繼發宮縮乏力，產程延長或停滯，應再次陰檢，若有頭盆不對稱，應及時剖宮產［4］。本研究中除外預測為巨大兒而行剖宮產者，在巨大兒組頭盆不稱的比例(47/69=68.1%)明顯高于非巨大兒組(1 013/2 188=46.3%)，差異有統計學意義(P ＜0.01)。對產前估計胎兒偏大但未估出巨大兒者，如分娩過程中腹部明顯膨隆，產程進展緩慢或停滯，應想到巨大兒的可能性，重新估計胎兒的體重，決定分娩方式，避免漏診巨大兒及并發癥的發生。

1 Piasek G.Analysis of labour and perinatal complications in case of fetus weight over 4 000g.Wiad Lek，2006，59:326.

2 Halaska MG，Vik R，Feldmar P，et al.Predicting term birth weight using ultrasound and maternal characteristics.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，128:231-235.

3 樂杰主編.婦產科學.第6版.北京:人民衛生版社，2006.130.

4 龍汝玲.巨大兒診斷及分娩方式的探討.岳陽職業技術學院學報，2009，24:86-88.