完善醫療差錯預防機制與合理利用醫院醫療資源的構想

王皙芳，孫雯燕，楊 炯，李勁松，邵新華，方 朕

（上海交通大學醫學院附屬新華醫院醫務部醫保辦，上海 200092）

醫療差錯是醫療風險的重要內容之一，2000年美國因醫療差錯導致的患者死亡已占死因的第 8位[1]。特別是1999年10月30日，美國醫學研究所（IOM）的《犯錯人皆難免，構建更安全的醫療衛生系統》報告披露，估計美國每年有4.4萬到9.8萬人死于可以預防的醫療差錯，遠遠超過了美國每年死于工傷、交通事故和艾滋病的人數，所造成的經濟損失、傷殘和醫療護理的總費用每年高達290億美元，且每年發生的醫療差錯有一半以上是可以預防的[1]。

1 醫療差錯概述

1.1 醫療差錯定義

美國QuIC將醫療差錯定義為“對預期目標執行計劃的失敗或對既定目標使用了錯誤的方法”[2]。

1.2 醫療差錯成因

醫療差錯的發生與很多因素有關，包括制度因素、組織和管理因素、藥物差錯因素、醫患雙方缺乏有效溝通和病人安全意識不強等因素，見圖1[3]。

2 醫療差錯的構成因素

圖1 導致可預防傷害的相關因素

2.1 制度、組織和管理因素

醫療差錯發生的潛在因素包括制度不完善和組織、管理缺乏有效性。醫療差錯的發生涉及多個環節，如醫療機構和醫務人員水平的差異及有限性、醫療設備維護的及時性和完備性，以及遇到突發事件引發的風險處理方法和資源的有效利用等，都是導致差錯發生的潛在因素。據有關醫療質量調研結果顯示，醫護人員在醫療中常犯的錯誤，僅1%是與缺乏相關知識有關，位居前3的分別是技術方面的錯誤（35%）、忽略必要的信息（16%）、不小心（11%）[4]。

2.2 醫患雙方因素

首先是醫務人員的因素產生的差錯。如醫療任務的復雜性及工作壓力、藥物相互作用導致的差錯。疾病發展的復雜性和變化的無限性，與人類醫學認識的局限性和解決問題的能力是矛盾的，雖然醫學發展今非昔比，但變化的病情和復雜的病種給臨床診斷和治療增加了難度，醫學研究至今仍然不能全面地闡述疾病性質與個體癥狀之間的關系。就如同一藥品或同一診療技術運用的對象、時間不同就可能造成完全不同的效果。在臨床上，一般的治療可能適用于大多數患者，但個別患者所表現的體質與心理狀況不一樣，尤其是對特異質患者，診治反映亦會不同，需要特殊的觀察和處理。這種特殊性若被忽視，容易造成醫療差錯甚至是事故，從而加大醫療風險[4]。

其次是醫患之間的不完全溝通，從而產生誤解導致的差錯。如同醫療風險的存在是客觀現象一樣，患者及家屬對患者的病情是否如實告知、醫生能否根據病人敘述，從而了解病情，都是治療的必要條件。如果缺乏有效的溝通，勢必導致治療的偏差，從而產生醫療差錯。因此，保持有效的溝通是醫療程序中極其重要的一環。

3 醫療差錯的分類

3.1 按導致后果分

醫療差錯是可以避免和控制的，它之所以產生和存在，是由于醫務人員缺乏責任心及醫療團隊配合不當造成的。根據《醫療事故處理條例》，對由于醫療差錯導致的人身損害可分為四級，即一級醫療事故、二級醫療事故、三級醫療事故和四級醫療事故，具體分級標準由國務院衛生行政部門制定。

3.2 按承擔責任分

根據責任類別可分為醫療技術差錯責任和醫療責任差錯。根據承擔責任的主體不同可分為醫療系統差錯和醫護人員責任差錯。

3.3 按預防程度分

醫療差錯按可預防程度分，可分為主動可以預防醫療差錯、被動難以預防醫療差錯。主動可預防醫療差錯在日常工作中，通過加強管理、增強責任心與加強業務學習可避免發生。被動難以預防醫療差錯不完全由醫護人員的意識為主導，如政策原因導致的，非加強管理所能為之。

4 醫療差錯對醫院醫療資源的影響

醫院的醫療資源，包括機構、設備、人員等。醫療資源中的各個組成部分都發揮著各自的作用，并且是有償使用的。醫療差錯的產生，損害是多方面的，其結果不僅造成了身體的傷害，還增加了醫藥費負擔。對醫院而言，還造成了社會效應的下降及醫療資源的浪費。

4.1 醫療費用增加

檢查、化驗的“度”，一直像一把雙刃劍，制約著醫生的診療。檢查化驗多，會被認為過渡檢查，因為醫患雙方的信息不對稱，患者就醫時總是認為會被醫院“宰一刀”，治療得好，患者無怨言，但治療不理想時，患者就會產生抱怨情緒。同樣，檢查化驗少，如果發生漏診或者誤診，在舉證責任倒置的今天，醫院是否在診療過程中存在過失或不當，需要醫院方舉證責任，這又成了醫生不得不考慮的因素。因此，醫生從保護自身安全的角度考慮，往往會進行大量的篩查或普查。由此可以看出，檢查過渡是一種政策導致的“被動難以預防醫療差錯”，而漏查導致的漏診和誤診則是診療行為的差錯。同時，當診療差錯導致的事故發生時，對患者造成了損害，為了彌補診療不完善帶來的不良后果，非預期的救治費用也會增加，如藥品費用、檢查費用、住院費用等。

4.2 人力資源浪費

醫療差錯的不良后果勢必導致患者及家屬不滿，醫院必須對此類投訴給一個明確的答復，所以每家醫療機構都設有投訴接待辦公室，解決和接待患者的投訴。其實，有些醫療差錯確實對患者的康復產生過影響，但卻夠不上醫療事故，如果按正規流程上訴法院，患者勢必會敗訴。因此，有些患者知道無法上訴成功，同時醫院為了彌補差錯而進行的補償又沒有達到心里價位時，就會不斷地、反復地與醫院“協商”。這種“協商”往往是患者或患者家屬多次地、反復地上訪醫院，以醫生或院領導多次接待為條件的，以醫院支付大額賠償為目的。一次接待需要接待投訴管理辦公室工作人員、經治醫生及科主任，有的甚至需要分管的行政領導出面，一次接待耗費了大量的醫務人員，影響了醫院的正常醫療秩序，造成人力資源的浪費。

4.3 醫院鑒定費用增加

《醫療事故技術鑒定暫行辦法》十五條對于鑒定費用的繳納進行了規定：雙方共同委托的，由雙方協商預先繳納，對于衛生行政部門移交進行的鑒定由提出醫療事故爭議處理的當事人預先繳納，一般來說是由患方進行預繳，如果經鑒定屬于醫療事故，鑒定費由醫療機構支付；如不屬于醫療事故，該費用就仍由提出醫療事故爭議處理的當事人支付。這樣的規定是比較公平的，但是目前在訴訟中的鑒定費的預繳沒有明確的規定，如果法院按舉證責任部分倒置的規定，要求必須醫療機構預繳鑒定費，那么如果經鑒定不屬于醫療事故，鑒定費就應由患方支付，但是醫療機構向患方要求支付該筆費用時，患方往往早已“走”之大吉。這無形中增加了醫院的不合理鑒定費用支出。

4.4 社會效應降低

我國的多數醫院是公立醫院，公益性是主導。醫院管理年也強調，患者的滿意度是考核的一項重點內容。醫療差錯就算沒有構成事故，也會導致醫患關系緊張，病人滿意度下降，潛在影響醫院的社會效應。

5 建立醫療差錯預防機制的構想

建立醫療差錯的預防機制最重要的目的就是掌握和規避醫療治療中可能出現的差錯。一方面是降低風險；另一方面則是增強治療效益，減少醫院醫療資源浪費。醫療差錯在醫療行為的各個環節中都可能發生，及時地總結經驗、教訓，對醫療差錯進行系統地評價，并參照國外預防醫療風險的方法，建立我國的醫療差錯預防機制，是預防醫療差錯的重要途徑之一。

5.1 建立非懲罰性的醫療差錯交流平臺

我國的許多醫療機構已經開始關注和重視醫療差錯的危害性，部分醫院不定期地開展一些病人醫療講座、醫護人員醫療講評等，但這些只是發生在某所醫院內部，有局限性。日本早在1995年，就防范醫療風險成立了日本衛生保健質量委員會（JCQHC），并在2001年10月舉辦了首屆有關病人安全研討會，48家授權合格醫院對發生在醫院的不安全事件進行了如實報告，報告的內容包括不良事件類型、事件進展程度、事件發生的背景和原因、是否采取措施和對策、防范的效果等。到2003年5月，該研討會已舉辦了10多次會議，而且討論的結果也由病人安全雜志出版[5]。通過這種交流形式，形成了在不同醫院之間共享不良事件的信息和相關經驗的平臺，對保障病人安全和鼓勵醫務人員之間及時總結經驗、教訓，是非常有效的。

5.2 完善信息預警提示系統

隨著信息技術的不斷發展，其應用領域也無處不在。我國在醫療行業引入信息化管理較晚，且由于醫療行業服務種類的紛繁復雜，沒有形成一個固定形式的信息模式，各所醫院進行的信息程序設計也沒有統一標準。醫療差錯的成因里大部分是醫務人員疏忽、責任心不強或是專業知識水平匱乏所致。如果通過信息系統，對藥物和醫療設備的安全使用進行自動化提示預警，將會對醫療質量的提高及錯誤事件的預防起到重要作用。2001年，美國防衛部(department of defense,DOD)投資6400萬美元，啟動了一個新的計算機醫藥記錄方案，包括藥物的自動化錄入系統[6]。

5.3 醫療差錯與保險支付水平掛鉤

我國從城市的基本醫療保險到農村的合作醫療，從老人到兒童，各個層次，各個地域均開展了醫療保險改革，部分城市已達到了全民醫保。醫療差錯的發生，無疑增加了醫療保險基金的支出，損害了參保人員的利益。目前，醫療機構的差錯發生率與醫保的支付水平之間沒有必然聯系，醫院無論做好還是做壞，醫保均按同一標準支付，這對醫療機構沒有任何促動和約束。如果醫療保險政策對醫院醫療差錯率設定不同等級的支付標準，即出錯率升高一個百分點，醫保對該醫院的支付水平就下降相應比例的百分比，參保人員就多支付應由醫保承擔的那部分百分點。這勢必導致參保人員在選擇醫院時考慮那些差錯率小，個人支付比例少的醫院，在優勝劣汰的競爭環境中，會自發的督促醫院加強管理，減少醫療差錯的發生。

當然，政府也可開展一些繼續教育項目，加強醫生的再教育和培訓，不斷更新知識結構，公開解釋醫療差錯的原因，建立全國性醫療合作框架，將醫療差錯的發生率降到最低。

[1]楊克虎,馬 彬.美國醫療風險監測預警機制現狀及績效的循證評價[J].中國循證醫學雜志,2006,6(6):439.

[2]馬 彬,楊克虎.英國醫療風險監管體系的循證評價及其對我國醫療風險管理的啟示[J].中國循證醫學雜志,2006,6(7):516-521.

[3]楊克虎,王 莉.澳大利亞醫療風險監管現狀及措施的循證評價[J].中國醫院管理,2007,27(10):63.

[4]胡文華.國際醫院交流與合作論壇提出——患者安全是我們共同的責任[N].中國醫藥報,2007-09-18(B8).

[5]楊克虎,馬 彬.日本醫療風險監管體系評價[J].中國醫院管理,2007,24(1):67-68.

[6]陳方蕾,周 立.美國、英國、加拿大、新西蘭病人安全管理經驗及其對我國的啟示[J].護理研究,2008,22(1):181.