國家基本藥物制度對基層醫療衛生機構抗生素使用的影響

單 楠,傅鴻鵬

（1.首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京 100069；2.北京市疾病預防控制中心，北京 100013；3.衛生部衛生發展研究中心，北京 100191）

抗生素在臨床治療中有重要作用[1],但在現實中，由于各種原因，基層醫療衛生機構依靠“以藥養醫”機制維持機構的運行[2]，導致基層醫療衛生機構抗生素的配置混亂，抗生素濫用現象普遍存在。實施基本藥物制度后，在國家藥物目錄和省增補藥物目錄的約束下，基層醫療衛生機構抗生素的使用情況將有所改變[3,～4]。本研究針對這些問題，開展了專題調查，分析基本藥物制度的實施對基層醫療衛生機構抗生素使用情況的影響。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2010年，選擇實施基本藥物制度的20家社區衛生服務中心和30家鄉鎮衛生院作為監測對象。

1.2 資料來源

課題組根據抗生素使用的關鍵環節制定調查表，設計抗生素品種品規、銷售價格、合理使用等指標，由基層醫療衛生機構進行填寫上報，從報表中獲得數據，進行整理分析。

1.3 統計方法

利用Excel建立數據庫，利用SPSS 16.0對調查數據進行統計分析。主要的統計分析方法包括：t檢驗、秩和檢驗，統計檢驗水準α=0.05。

2 研究結果

2.1 抗生素品種品規情況

2010年監測機構平均配備國家目錄內抗生素22.36種、35.86個品規，分別比2009年增長39.92%和69.63%；省增補抗生素6.80種、9.60個品規，分別比2009年增長24.77%和42.01%。2010年目錄外抗生素與2009年相比大幅下降，多數機構已沒有目錄外抗生素，表明基層醫療衛生機構在抗生素的配備方面受目錄影響開始規范。

按機構類別分，與2009年相比，社區衛生服務中心國家目錄內抗生素品種、品規分別增長74.19%、86.40%，省增補抗生素品種、品規分別增長16.00%、25.93%；鄉鎮衛生院國家目錄內抗生素品種、品規分別增長27.98%、63.74%，省增補抗生素品種品規分別增幅 29.89%、50.15%，見表 1。可見，社區衛生服務中心在國家目錄藥物配備上受基本藥物制度的影響較大，而鄉鎮衛生院國家目錄內抗生素品種品規增幅較小，省增補抗生素品種品規增幅較大，且兩年品種數均高于社區衛生服務中心，提示農村地區在藥物使用上具有一定的自身特征。

2.2 抗生素銷售額情況

2010年平均每機構國家目錄內抗生素銷售額為23.48萬元，比2009年增長59.29%；省增補抗生素銷售額為7.41萬元，比2009年下降18.21%。另2010年多數機構已沒有目錄外抗生素，總體表現為國家目錄內抗生素銷售額上升，省增補抗生素銷售額下降，總銷售額下降，見表2。

按機構類別分，兩年相比，社區衛生服務中心國家目錄內抗生素銷售額增長 41.29%，省增補抗生素下降75.74%，鄉鎮衛生院國家目錄內抗生素銷售額增長61.06%，省增補抗生素銷售額增長31.06%。社區衛生服務中心國家抗生素銷售額有所上升，而省增補抗生素銷售額有所下降，表明社區衛生服務中心內部構成上的變化幅度受制度影響更大一些；鄉鎮衛生院國家及省增補抗生素銷售額均有上升，且兩年國家抗生素銷售額均高于社區衛生服務中心，省增補抗生素銷售額在2010年也高于社區衛生服務中心，提示農村地區在藥物使用上具有一定的自身特征。

表1 基層醫療衛生機構2009、2010年抗生素品種品規變化情況

表2 基層醫療衛生機構2009、2010年抗生素銷售額變化情況

2.3 部分抗生素銷售價格情況

為分析基本藥物制度對目錄內抗生素的價格影響，選取常用的有代表性的青霉素和頭孢氨芐作為了解基本藥物制度實施影響的代表藥品，分析其在不同省份2009年和2010年的銷售價格，以了解實施基本藥物制度前后的價格變化。

由表3可知，2009年青霉素的平均銷售單價為1.15元，實施基本藥物制度后為0.83元，降價幅度為27.83%；頭孢氨芐的平均銷售單價為9.27元，實施基本藥物制度后為5.82元，降價幅度為37.22%，見表3。

表3 各省基層醫療機構青霉素、頭孢氨芐2009、2010年銷售單價對比情況

2.4 抗生素合理使用情況

與2009年相比， 2010年每100張處方中使用抗生素的處方數48.36個，減少4.92個；使用二聯以上抗生素的處方數12.57個，減少4.43個；靜脈點滴處方數41.96個，減少1.19個。總體上，實施基本藥物制度后，基層醫療衛生機構抗生素合理使用情況有一定改善。

按機構類別分，與2009年相比，社區衛生服務中心每100張處方中使用抗生素的處方數42.10個，減少6.00個；使用二聯以上抗生素的處方數8.90個，減少7.30個；靜脈點滴數38.10個，減少1.70個；鄉鎮衛生院每100張處方使用抗生素的處方數52.24個，減少4.18個；使用二聯以上抗生素的處方數14.97個，減少2.55個；靜脈點滴數45.58個，增加0.40個。可見，實施基本藥物制度后，社區衛生服務中心在抗生素、二聯以上抗生素、靜脈點滴的合理應用上均有一定的改善；鄉鎮衛生院在靜脈點滴的使用上有一定的上升趨勢。提示社區中心合理用藥的改善情況要好于鄉鎮衛生院，考慮與農村居民用藥習慣有關，見表4。

3 討論和建議

表4 基層醫療衛生機構2009、2010年抗生素合理使用情況()

表4 基層醫療衛生機構2009、2010年抗生素合理使用情況()

注：▲數據來源為20家社區衛生服務中心和30家鄉鎮衛生院原始數據的算數平均數；*P ＞0.05。

3.1 基層醫療衛生機構抗生素的配備逐步規范，目錄的科學調整和完善有待提高

隨著醫藥事業的迅猛發展，抗生素的種類也隨著日益增多，被廣泛地應用于各種感染的治療，對降低感染死亡率起到了重要作用。但由于經濟利益的影響，基層醫療衛生機構抗生素配置混亂，開大處方、使用高檔抗生素、濫用注射劑等現象普遍存在，不僅增加了藥品費用、加重了患者經濟負擔、浪費了有限的醫療資源，還大大增加了耐藥的風險。按照臨床必須、安全、有效、價格合理等原則制定的國家基本藥物目錄是促進醫療機構合理用藥的重要契機。

調查發現，基本藥物制度實施后，基層醫療衛生機構配備的國家藥物目錄內抗生素顯著增加，省增補抗生素有所增加，目錄外抗生素基本消失。國家基本藥物制度的實施促使基層藥物的配備逐步規范，各地也通過限制目錄外藥品使用比例等方法推進目錄運行，促進基本藥品的使用。政府應繼續健全國家基本藥物制度，定期對《國家基本藥物目錄》進行調整，不斷優化品種數量，適度增加品種的新劑型，保證基本藥物合理、足量地供應和使用。

3.2 抗生素經濟可及性得到加強，基本藥物采購機制仍需規范

藥品的可及性是指人人可以能夠承擔的價格，安全地、實際地獲得適當、高質量以及文化上可以接受的藥品，并方便地獲得合理使用藥品的相關信息[5]。對于需方來說，與藥品的可及性直接相關的問題是藥品的價格，是影響患者獲得藥品的一個重要因素。基本藥物制度通過“政府集中采購、統一配送、零差率銷售”等措施，以減少藥品流通環節的時間和成本，保證藥品的及時供應，降低藥品價格。調查表明，實施基本藥物制度后，基層醫療衛生機構國家目錄內抗生素銷售價格降低、銷售額總體上升、銷售量有所上升，青霉素、頭孢氨芐等抗生素價格均有下降，表明基本藥物制度的實施已初步降低了藥價，患者的用藥可及性有所提高。

在調查過程中發現，部分地區由于招標采購機制不健全、管理不完善，采購價格沒有有效、合理地降低，一些地區少數抗生素價格反而上漲，影響了基本藥物制度實施效果和群眾受益程度。建議加強基本藥物采購機制建設，充分貫徹《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》（國辦發[2010]56號），嚴厲打擊醫藥購銷商業賄賂，采用并完善“雙信封”招標制度，完善基本藥物電子監管和供應的信息系統，確保基本藥物制度順利實施。

3.3 抗生素合理使用程度增加，但相關制度建設、促進合理用藥方面的工作還需進一步完善

合理用藥是指安全、有效、經濟、適當地使用藥品[6]。WHO推薦發展中國家醫療機構門診抗生素使用率在 30%以內[7]。實施基本藥物制度后，基層醫療衛生機構抗生素使用率小于50%，比2009年已有所改進，但與國際標準還有很大差距。但這種改進并不全面，在激素和靜脈點滴使用方面改進較小，農村地區靜脈點滴使用率甚至上升。

藥品的不合理使用有醫生技術水平和主觀選擇的因素，也受居民用藥習慣和自我選擇影響，尤其農村地區有病就打靜脈點滴已經成為居民的習慣性要求。基本藥物制度推行后，國家目錄內規定使用的抗生素與醫生原來的用藥習慣有差異，醫生對其機制、性能、用法不了解，也很難保證抗生素的合理使用。應加強對基層醫生特別是鄉醫、村醫合理用藥知識的培訓和考核，盡快推進基本藥物臨床應用指南和處方集在基層普遍使用，鼓勵各地利用信息系統對基層醫療衛生機構和醫務人員的用藥行為進行監管[8]，加大宣傳力度，從醫生和患者雙方，引導群眾轉變用藥習慣，促進臨床首選和合理使用基本藥物。

[1]尹桂華.合理使用抗生素,促進用藥安全[J].當代醫學,2009,15(1):25.

[2]邢永文.淺析看病難、看病貴問題的成因及其對策[J].經營管理者,2010,12:73.

[3]吳 建.推行基本藥物目錄促進鄉村醫療機構合理用藥[J].中國初級衛生保健雜志,2006,20(5):5.

[4]趙 賢,邵 蓉.強化基本藥物政策法律地位,提高合理用藥水平[J].中國藥房,2006,17(2):90.

[5]劉 瑩,梁 毅.論藥品可及性與藥品專利保護[J].中國藥房雜志,2007,18(13):966.

[6]World Health Organization.Promoting rational use of medicines: core components WHO Policy Perspectives on Medicines,No.5[Z].Geneva:WHO,2002.

[7]王育琴.合理用藥國際指標處方分析多中心對照研究[J].藥物流行病學雜志,2002,11(2): 69.

[8]孫 強,閆 赟,王 偉.山東、寧夏農村地區縣、鄉、村醫療機構藥品合理使用分析[J].中國衛生事業管理,2010,(8):535-537.