剖宮產手術不同麻醉方法的對比研究

袁瑞俠

(江蘇省徐州市豐縣人民醫院， 江蘇 豐縣 221700)

為了探討全麻藥物對胎兒的安全性，本實驗對全身麻醉和腰硬聯合麻醉時剖宮產的產婦血壓、新生兒Apgar評分和臍帶血血氣等指標進行了對比觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ：選擇單胎妊娠行剖宮產的40例孕婦，其中20例患者行全身麻醉(GA組)，其中血小板計數＜50×109L－1的病例11例，智力障礙1例，脊柱畸形3例，胎盤早剝出血5例。另20例患者行腰硬聯合麻醉(CSEA 組)，其血小板≥50×109L－1。兩組產婦ASA分級均為Ⅰ－Ⅱ級。兩組均排除合并全身系統性疾病、術前可疑有胎兒窘迫的產婦。術前2 h內均未用任何鎮靜或止痛藥物。兩組產婦一般情況比較無顯著性差異。

1.2 方法：兩組產婦術前禁食、禁飲＞6 h。入室后肌肉注射長托寧1 mg，開放上肢靜脈通道，靜脈滴注格拉司瓊3 mg，面罩吸氧。GA組待產科醫師消毒鋪巾完成后，開始以丙泊酚1－1.5 mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg、維庫溴胺0.07－0.1mg/kg靜脈誘導，并由助手壓迫產婦環狀軟骨，至氣管插管成功。然后開始手術，待胎兒娩出后靜脈推注芬太尼0.1 mg，靜脈泵入瑞芬太尼0.2－0.4μg/(kg.min)丙泊酚 2－4mg/(kg.h)維持麻醉。CSEA 組取左側臥位，于 L2－3或 L3－4間隙行椎管內穿刺，見腦脊液流出后注入0.5%布比卡因1.5－2mL，大部分產婦麻醉上界平面達T6－7水平。麻醉平面不足時，可硬膜外追加2%利多卡因調整。在胎兒娩出時抽取臍動、靜脈血，于15 min內進行血氣分析。分別記錄產婦手術前(T1)、切皮時(T2)、胎兒娩出時(T3)和術畢(T4)MAP、HR、SpO2。記錄手術開始至胎兒娩出時間、新生兒娩出1 min及5 min Apgar評分。

2 結果

2.1 兩組產婦MAP、HR和SpO2的比較 ：兩組各有2例孕婦發生仰臥綜合征，采用左側傾斜體位后恢復正常。CSEA組切皮時、胎兒娩出時MAP明顯低于術前(P＜0.05)，也明顯低于 GA 組(P＜0.05)。胎兒娩出時，CSEA組HR明顯高于術前和 GA組(P＜0.05)。兩組產婦術中SpO2比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組產婦MAP、HR和SpO2(±s，n=20)

表1 兩組產婦MAP、HR和SpO2(±s，n=20)

注：與 T1比較，*P＜0.05;與 G 組比較，#P＜0.05

指標 組別 T1 T2 T3 T4 MAP GA組91.0±6 97.0±8 88.0±12 92.0±10(mmHg) CSEA 組 89.0±7 76.0±10*# 75.0±9*# 89.0±8 HR GA 組 82.0±11 89.0±8 81.0±9 87.0±8(次/min) CSEA 組 81.0±12 86.0±13 91.0±12*# 84.0±11 SpO2 GA 組 98.2±0.7 99.9±0.1 99.9±0.2 99.8±0.5(%) CSEA組98.3±0.6 99.8±0.3 99.3±0.5 99.4±0.6

表2 兩組產婦手術時間及新生兒相關指標比較(±s，n=20)

表2 兩組產婦手術時間及新生兒相關指標比較(±s，n=20)

注：與 G 組比較，*P＜0.05

組別 手術時間(min)切皮至胎兒娩出時間(min)新生兒Apgar評分1 min 5 min GA組37±6.43 4±1.35 8.92±1.48 10 CSEA 組 40±7.76 6±1.68*8.96±1.74 10

2.2 兩組新生兒Apgar評分的比較：GA組切皮至胎兒娩出時間短于CSEA組，有顯著性差異(P＜0.05)。GA組和CSEA組各有1例新生兒1 min Apgar評分分別為7分和6分，其余均在8分以上，5min Apgar評分均為10分。Apgar評分，兩組間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表 2。

2.3 兩組新生兒臍動、靜脈血氣分析的的比較：臍動、靜脈血氣分析各指標，兩組比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表 3。

3 討論

腰硬聯合阻滯是目前國內剖宮產術常采用的麻醉方法，它能使產婦保持清醒，減少誤吸 ，但是對于不適宜行椎管內麻醉的產婦，只能選擇全身麻醉，全麻主要的顧慮是誘導期產婦發生反流誤吸、氣管插管困難以及全麻藥對胎兒的影響。

研究表明，產婦的麻醉死亡率，全身麻醉是區域麻醉的16.7倍，幾乎所有與麻醉有關的死亡都存在通氣和氣管插管問題［1］，由于產婦可能出現氣道解剖的改變，其插管困難的發生率較一般人群高。而且產婦胃排空延遲，對剖宮產孕婦無論術前是否禁食均按飽胃處理。對于通過評估認為可能出現插管困難的病人，應做好喉罩通氣或者緊急氣管切開等準備。本實驗所有產婦均在術前給予長托寧和格拉司瓊，從麻醉誘導開始至氣管插管完成，由助手按壓環甲軟骨封閉食道預防返流誤吸，同時全麻誘導期不過分面罩加壓通氣。所有病人術畢清醒后拔除氣管導管，無1例產婦發生返流誤吸。

表3 兩組新生兒臍動、靜脈血氣指標的比較(±s，n=20)

表3 兩組新生兒臍動、靜脈血氣指標的比較(±s，n=20)

組別 臍動脈pH值 PCO2(mmHg) PO2(mmHg)臍靜脈pH值 PCO2(mmHg) PO2(mmHg)GA組7.29±0.15 51±6 26±7 7.33±0.08 49±7 31±5 CSEA組7.28±0.16 52±9 25±8 7.34±0.12 48±8 32±8

本實驗用新生兒Apgar評分及臍動靜脈血氣指標，評價兩種麻醉方法對新生兒的影響。臍靜脈pH值可以評估胎盤功能，臍動脈pH值反映胎兒狀況，臍帶血pH值是反映胎兒出生時窒息與否的最敏感指標［2］。有人認為椎管內麻醉胎兒酸中毒發生率比全麻高，其原因是椎管內麻醉交感神經阻滯導致母體低血壓使子宮胎盤血流灌注減少，從而引起絨毛間血流量急劇下降，成為胎兒發生酸中毒的危險因素。但本實驗中兩組的臍動脈及臍靜脈血pH值比較無顯著性差異，說明及時擴容和保持血液動力學相對穩定是十分必要的。

全麻藥物的選擇要謹慎，近年來，國內外均有丙泊酚用于剖宮產全身麻醉誘導的報道［3，4］，丙泊酚靜脈注射后，雖能快速透過胎盤，但胎兒臍血管內的濃度很低，故不引起新生兒睡眠或窒息。瑞芬太尼的作用時間大約3－6min，從切皮至胎兒娩出約需5min，瑞芬太尼的作用即將過去，一般不會抑制胎兒。維庫溴胺不易通過胎盤屏障，可在剖宮產術時安全使用。本實驗中瑞芬太尼與丙泊酚合用于剖宮產全麻，新生兒的Apgar評分及臍帶血pH值與腰硬聯合阻滯比較無明顯差別。本實驗中全麻組產婦的血流動力學的穩定性優于腰硬聯合組。

麻醉誘導至取出胎兒的時間也是個重要的問題，一般認為在麻醉誘導至胎兒娩出以少于10min，或切開子宮至娩出胎兒以少于3min為宜［5］。在本實驗中，由于全麻病人肌松優于腰硬聯合阻滯，且無牽拉不適等反應，因此，新生兒剖出時間短于腰硬聯合組。全麻組新生兒Apgar評分及臍動靜脈血pH值未發現明顯影響，可能與麻醉藥劑量少，新生兒剖出時間短有關。

［1］杭燕南，莊心良，蔣豪，等.當代麻醉學［M］.第1版，上海科學技術出版社，2002.861.

［2］Thorp JA，Sam P，Son JE，et al.Routine umbilical cord blood gas detinations［J］.Am Obstet Gynecol，1989，161：600 －605.

［3］Abuhalaweh SA，Massad IM，Abualihm，et al.Rapid sequence induction and intubation with 1 mg/kg rocuronium bromide in cesarean section，comparison with suxamethonium［J］.Saudi Med，2007，28：1393－1396.

［4］李海冰，周守靜，梁偉民，等.全身麻醉對剖腹產產婦分娩新生兒的影響［J］.國際麻醉與復蘇雜志，2007，28(5)：399－402.

［5］劉新偉，Megea Pole.84例全麻剖宮產分析［J］.重慶醫科大學學報，2005，30(4)：612－615.