剖宮產術后再次妊娠分娩的相關因素分析

葉秀蘭

(四川省簡陽市婦幼保健院， 四川 簡陽 641400)

本文通過對我院2009年3月至2010年3月間收治的178例剖宮產術后再次妊娠婦女的臨床資料進行回顧性分析，現將相關情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共收集2009年3月至2010年3月剖宮產術后再次妊娠的婦女178例，產婦年齡24－41 歲，平均年齡33.7 歲，孕次2－6 次，產次1－3 次，孕周32+4－43+1周，上次剖宮產距本次妊娠間隔時間1－7.5年，所有孕婦均僅有一次子宮下段橫切口的剖宮產病史。其中剖宮產前后有陰道分娩病史的孕婦82例，包括陰道分娩后再次剖宮的孕婦70例，剖宮產后再次陰道分娩的孕婦12例;無陰道分娩病史的孕婦96例。

1.2 妊娠發生的選擇：對此剖宮產術后再次妊娠的178例婦女，在早孕時期即納入高危妊娠管理范疇。孕37周時根據孕婦前次剖宮產指征、切口部位的厚度、是否伴有合并癥或其他并發癥、宮頸成熟度、胎兒體重及患者意愿(醫生先向產婦與家屬講明陰道試產和再次剖宮產的利弊)等決定分娩方式。

1.3 處理方法：178例孕婦中根據最后終止妊娠的方式分為陰道分娩組(VBAC組)57例及再次剖宮產組(RCS組)121例。同時隨機抽取同期非瘢痕子宮經陰道分娩的孕婦(VBNC組)57例，同期首次剖宮產的孕婦(PCS組)110例，分別與陰道分娩組和再次剖宮產組對比。各組間孕婦的年齡構成、孕次、產次、孕周、再次妊娠的間隔時間等方面分布均衡，均無其他合并癥，具有可比性。其基本情況比較見表1。

表1 各組間孕婦一般資料的比較

1.4 統計學處理：結果采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，數據均用均數±標準差(±s)表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，以分析各組間的差異，檢驗標準為 α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分娩方式：178例剖宮產后再次妊娠婦女中初期行陰道試產的80例，占總再次妊娠孕婦的44.9%;試產成功的57例，成功率占總試產孕婦的71.3%，其中使用產鉗助產的5例。改行剖宮產的23例孕婦中，繼發性宮縮乏力者10例、胎兒宮內窘迫者6例、先兆子宮破裂者3例、持續性枕后位者3例、1例自動放棄試產。行再次剖宮產的121例，占總再次妊娠孕婦的68.0%，其中孕婦及家屬要求42例、骨盆狹窄21例、臍帶繞頸7例、巨大兒4例、雙胎妊娠2例、羊水過少9例、妊娠期高血壓3例、前置胎盤3例、過期妊娠4例、瘢痕子宮術后＜2年3例及試產失敗轉行剖宮產者23例。

2.2 剖宮產術后陰道分娩和再次剖宮產的比較：兩組的平均住院天數分別為(3.8±0.12)d 與(7.2±0.08)d，產后的出血量分別為(151.3±13.6)mL 與(287.6±25.4)mL，P＜0.05，兩組間差異有統計學意義。而產后兩組均出現1例新生兒窒息，P＞0.05，差異無統計學意義。具體見表2。

表2 剖宮產術后陰道分娩和再次剖宮產的比較(±s)

表2 剖宮產術后陰道分娩和再次剖宮產的比較(±s)

組別 例數 產后出血(mL)住院天數(d)新生兒窒息(n)VBAC組57 151.3±13.6 3.8±0.12 1 RCS組121 287.6±25.4 7.2±0.08 1

2.3 剖宮產術后陰道分娩與隨機同期非瘢痕子宮陰道分娩的比較：兩組產后出血量分別為(151.3±13.6)mL 和(143.4±12.5)mL，所用產程時間分別為(8.30±0.41)h 和(7.91±0.39)h，產后住院天數分別為(3.8±0.12)d 和(3.7±0.09)d，其中剖宮產術后經陰道分娩致新生兒窒息1例，隨機陰道分娩無新生兒窒息發生，P均＞0.05，差異無統計學意義。

表3 剖宮產術后陰道分娩與隨機同期非瘢痕子宮陰道分娩的比較(±s)

表3 剖宮產術后陰道分娩與隨機同期非瘢痕子宮陰道分娩的比較(±s)

組別 例數 產后出血(mL) 產程時間(h) 住院天數(d) 新生兒窒息(n)VBAC組57 151.3±13.6 8.30±0.41 3.8±0.12 1 VBNC組57 143.4±12.5 7.91±0.39 3.7±0.09 0

2.4 剖宮產術后再次剖宮產與隨機首次剖宮產比較：對于再次剖宮產的孕婦，經原切口進入腹腔較首次剖宮產困難，其中7例開腹后發現腹腔內臟器嚴重粘連，主要為子宮與周圍的大網膜、膀胱、腸管等粘連嚴重，無法由原切口直接進入腹腔，子宮下段暴露情況不滿意，僅能通過暴露的子宮體部行子宮體的剖宮產術。兩組孕婦的產后出血情況、住院時間、臟器是否發生粘連、切口愈合情況等比較，P均＜0.05，差異有統計學意義。而兩組均出現1例新生兒窒息，P＞0.05，差異無統計學意義。

表4 剖宮產術后再次剖宮與隨機首次剖宮的比較(±s)

表4 剖宮產術后再次剖宮與隨機首次剖宮的比較(±s)

注：此1例為腹腔內各臟器嚴重粘連致手術時誤傷腸管

組別 例數 產后出血(mL) 住院天數(d)新生兒窒息(n)切口乙級愈合(n)臟器粘連(n) 臟器損傷(n)RCS 組 121 287.6±25.4 7.2±0.08 1 6 7 1*PCS組121 148.4±27.3 5.2±0.07 1 0 0 0

3 討論

近十幾年來，世界各國的剖宮產率均呈上升趨勢，不完全調查顯示，有的醫院剖宮產率甚至達到了60.14%以上［1］。但逐年上升的剖宮產率，并沒有降低危產兒的死亡率，剖宮產后母嬰的并發癥卻時有報道。因此，掌握合理的剖宮產指征，能提高新生兒和產科醫學處理的質量，從而降低新生兒窒息率與危產兒病死率的發生。其中，剖宮產后再次妊娠分娩的方式選擇一直是產科界爭論不屑的問題，其焦點主要集中于瘢痕子宮能否承受生產過程中因宮腔壓力急劇增加而至子宮瘢痕切口裂開甚至發生子宮破裂。多數醫生認為剖宮產后再次妊娠若經陰道分娩風險太大，相關文獻報道顯示剖宮產后經陰道分娩所致子宮破裂的發生率為0－1.1%［2］。在美國前次剖宮產史已占剖宮產指征的首位，達39%，且Graigin于1961年提出了“一次剖宮產，永久剖宮產”的言論。但隨著剖宮產后再次妊娠經陰道分娩的人數增多和成功病例的報道，這一臨床格言被打破。大量臨床資料證實，對有剖宮產史的孕婦進行陰道試產，其成功率可達 34.1% －90.1%［3］，本研究顯示剖宮產后再次妊娠經陰道分娩的成功率為71.3%，說明了陰道分娩在剖宮產后再次妊娠處理中的價值。盡管有剖宮產史的孕婦經陰道試產是安全、有效的這一觀點已得到了可靠的證實［4，5］，但由于種種原因，目前剖宮產率仍較高。

因孕產婦可能對前次剖宮產術式及術中情況不了解，故醫生在制定剖宮產后再次妊娠分娩的產科處理計劃時應注意詳細了解前次分娩經過及術后恢復情況、此次妊娠定期檢查結果等相關病史，以作出最好的分娩方式的選擇。有文獻報道指出：對于有剖宮產史的孕婦，如果前次剖宮產指征已不存在，且上次剖宮產為子宮下段橫切口時，此次陰道試產的機會是與正常孕婦相似的［6］，本文研究顯示可見，剖宮產術后陰道分娩與隨機同期非瘢痕子宮陰道分娩無論是產后出血、產程所用時間還是產后住院天數、新生兒窒息發生率等方面都無明顯差異，P＞0.05，差異無統計學意義。所以沒有必要過度擔心子宮破裂而選擇再次剖宮產術。一般認為，剖宮產術后2－3年是子宮切口可達最佳愈合時期［7，8］，瘢痕破裂發生的機會明顯減少。但這又并不意味著經子宮下段橫切口剖宮產的孕婦2年內若再次妊娠必須行剖宮產術以結束分娩。本研究還顯示再次剖宮產孕婦的產后平均出血率、住院時間高于首次剖宮產孕婦，且容易發生因腹腔內各臟器粘連致子宮下段暴露情況不滿意，致再次剖宮的切口上移，造成子宮肌壁再次損傷，影響子宮的愈合并增加手術操作難度，還可能因為腹腔粘連嚴重，在手術中分離粘連易引起腹腔內臟器損傷，本研究中出現7例子宮切口上移和1例誤傷腸管者。

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