硬膜外阻滯聯(lián)合異氟醚吸入對胃癌手術(shù)患者血流動力學(xué)影響研究

楊 杰， 黃忠義， 袁管京

(廣東省深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院麻醉科， 廣東 深圳 518110)

胃癌是常見的一種惡性腫瘤，發(fā)病率較高，據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，約1/3的腫瘤患者為胃癌患者，胃癌引起的死亡占各種惡性腫瘤疾病之首［1］。對于胃癌患者采取手術(shù)治療可明顯提高患者晚期生存年限，因此，胃癌患者一經(jīng)確診，有手術(shù)指征者目前多采取手術(shù)治療［2］。胃癌手術(shù)治療時(shí)麻醉方式多采取全身麻醉。而多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，吸入全麻時(shí)需要較大劑量的吸入全麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，從而易引起患者血流動力學(xué)的改變及病人蘇醒延遲。而19世紀(jì)七、八十年代出現(xiàn)的硬膜外阻滯聯(lián)合異氟醚吸入，不僅可以達(dá)到滿意的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而且能降低術(shù)中機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少心肌氧耗，吸入全麻藥物用量少，術(shù)后病人蘇醒迅速［3］。但是硬膜外阻滯聯(lián)合異氟醚吸入全麻對胃癌手術(shù)患者血流動力學(xué)影響如何，本次通過對36例胃癌患者采取此種聯(lián)合麻醉方式，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組71例患者均為胃癌擇期手術(shù)患者，男51例，女20 例，年齡 41－65 歲，平均 54.8±6.9歲;術(shù)前均做血尿常規(guī)、心電圖及肝腎等重要臟器功能檢查，均無明顯異常;本組病例排除合并高血壓、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及精神疾病患者。將71例患者隨機(jī)分為兩組，36例患者采取硬膜外阻滯聯(lián)合異氟醚吸入為觀察組，35例患者采取異氟醚吸入全麻為對照組。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法：①麻醉誘導(dǎo)：術(shù)前30min肌注安定和阿托品。入室后先建立兩組靜脈通路，即外周靜脈和中心靜脈通路，采用PHLIPS－1205型多功能監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測患者無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(PaO2)、呼氣末CO2分壓(Pet CO2)和中心靜脈壓(CVP)，按20mL/kg/h，且晶：膠=1：1進(jìn)行靜脈輸液。觀察組患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，在第T8－9椎間隙用16號硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺，確定無誤后，注入5mL 1%的利多卡因，15min后采用針刺法確定麻醉平面后采取口鼻面罩給氧去氮5min，然后依次靜脈推注芬太尼、異丙酚和阿曲庫銨進(jìn)行快速誘導(dǎo)麻醉，分別按照 2－3ug/kg、1.5－2mg/kg 和 0.5－0.6mg/kg標(biāo)準(zhǔn)給藥［4］。②麻醉維持：全麻行氣管插管后，接Ohmeda麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械控制呼吸，各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置如下：RR：12 次/min;呼：吸=2：1;呼氣末 CO2分壓(Pet CO2)35－45mmHg。吸入異氟醚和氧氣維持呼氣末異氟醚濃度在 0.5% －0.8%，術(shù)中按 0.2－0.4mg/kg標(biāo)準(zhǔn)間斷追加阿曲庫銨。硬膜外首次注射利多卡因后，每隔60min按0.1mL/kg標(biāo)準(zhǔn)借助于微量泵輸注利多卡因直至術(shù)畢。對照組患者按照常規(guī)方法行異氟醚吸入全麻。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者術(shù)前(T。)、誘導(dǎo)后即刻(T1)、切皮時(shí)(T2)、切皮后100 min(T3)、關(guān)腹時(shí)(T4)、拔管后10min(T5)NIBP和HR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中輸液量比較，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中輸液量比較

2.2 兩組患者無創(chuàng)血壓及心率在手術(shù)各個(gè)時(shí)段比較見表3。

表3 兩組患者無創(chuàng)血壓及心率在手術(shù)各個(gè)時(shí)段比較

由表2可知，兩組患者在手術(shù)過程中均未出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，且HR維持良好，對照組患者在 T2、T3、T4段時(shí)，SBP和DBP下降明顯，但很快又回升，未造成嚴(yán)重后果，觀察組患者相比對照組而言，三項(xiàng)指標(biāo)均傾向于更穩(wěn)定，僅在T1段時(shí)SBP和DBP有所下降。

3 討論

胃癌是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，研究表明，對于有手術(shù)指征的患者盡早手術(shù)治療，可提高患者短期生存率，改善患者晚期生活質(zhì)量。胃癌手術(shù)麻醉方法以氣管插管吸入全麻為主，但是臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，吸入全麻時(shí)由于藥物劑量大，患者血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境改變較大，且術(shù)后患者蘇醒不及時(shí)［5］。

硬膜外阻滯聯(lián)合吸入全麻時(shí)，硬膜外阻滯可達(dá)到良好的手術(shù)區(qū)域術(shù)中和術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，且避免了術(shù)中術(shù)區(qū)各種傷害性刺激傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)被一定程度的抑制，減輕了心臟負(fù)荷，尤其給那些上腹部手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大的手術(shù)提供了良好的手術(shù)基礎(chǔ)，而且可減少全麻藥物用量，使患者在術(shù)后可及時(shí)蘇醒。配合吸入全麻時(shí)，患者意識消失，便于呼吸管理［6］。因此，硬膜外阻滯聯(lián)合吸入全麻可最大限度減少術(shù)中機(jī)體分泌和釋方各種應(yīng)激激素，從而保證患者血流動力學(xué)更穩(wěn)定。另外，此種麻醉，在滿足手術(shù)麻醉要求的同時(shí)，還可通過觀察吸入麻醉藥呼氣末濃度從而判定麻醉深淺，便于吸入麻醉藥物劑量把握［7］。

隨著我國微泵輸注技術(shù)的誕生和廣泛應(yīng)用，采取硬膜外微量持續(xù)給藥可保證了血藥濃度穩(wěn)定。且有國內(nèi)外學(xué)者研究證實(shí)，采取硬膜外微量持續(xù)給藥時(shí)血藥濃度低于間斷推注給藥時(shí)的血藥濃度，從而避免了局麻藥中毒癥狀的發(fā)生［8］。

利多卡因是臨床常用的局部麻醉藥，它是一種酰胺類藥物。利多卡因局部麻醉時(shí)，不僅麻醉效果快，而且彌散廣，穿透性強(qiáng)，因此藥物作用廣泛而強(qiáng)大，但是在良好的麻醉效果的同時(shí)，它并不對機(jī)體血管產(chǎn)生擴(kuò)張作用。有學(xué)者研究表明，利多卡因在安全范圍血藥濃度時(shí)，對心臟功能影響較小可至忽略。有文獻(xiàn)報(bào)道稱，在硬膜外局麻時(shí)可加入腎上腺素，延長麻醉作用，但因其可對血流動力學(xué)有所影響，本次所有病例，我們均直接單獨(dú)使用利多卡因。

異氟醚是作為一種吸入全身麻醉藥，麻醉誘導(dǎo)快，患者術(shù)后蘇醒亦快，且其在體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化較少，藥物代謝后，對機(jī)體幾乎不造成任何影響。因此，本次所有患者均采取異氟醚進(jìn)行全麻。

季煊認(rèn)為硬膜外阻滯聯(lián)合吸入全麻時(shí)，由于交感神經(jīng)被抑制，其縮血管作用降低，而迷走神經(jīng)相對亢進(jìn)，因此最終可引起血管擴(kuò)張，再者，患者由于呼吸機(jī)機(jī)械呼吸，減少了心臟回血量，所以，術(shù)中易引起低血壓的發(fā)生，甚至出現(xiàn)心動過緩等并發(fā)癥［9］。而本組36例觀察組患者我們均采用硬膜外阻滯聯(lián)合異氟醚吸入全麻，術(shù)中監(jiān)測結(jié)果均保持良好，未見一例發(fā)生麻醉副反應(yīng)。本次報(bào)道結(jié)果顯示，觀察組患者與對照組患者兩組血流動力學(xué)指標(biāo)差異不顯著。

［1］占海波，劉興敏.硬膜外麻醉聯(lián)合全麻在胃癌根治術(shù)中的臨床觀察［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2009，18(2)：125－127.

［2］葉鳳青，黃中華，劉燕潔，等.全麻復(fù)合硬膜外阻滯對老年病人誘導(dǎo)期血液動力學(xué)的影響［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2004，26(1)：19.

［3］林玉霜，吳躍坤.冠心病病人非心臟手術(shù)圍術(shù)期胸段硬膜外阻滯的效應(yīng)［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2005，25(10)：785.

［4］陳力，李士通.持續(xù)硬膜外輸注局麻藥可改善高血壓病人全麻手術(shù)的循環(huán)穩(wěn)定性［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2005，12(6)：1107.

［5］Song J，Oh SJ，lallg WH，et al.Robot－assisted gastrectomywith lymph node dissection for gastric aqllCeCt"l lessons learned from initial 1(30 consecutive procedures［J］.Ann Surg，2009，249(6)：927－932.

［6］Anderson C，Ellenhom J，Hellan M，et al.Pilot series of robot－assisted laparoscopic subtotal gastrectomy with extended lymphade·nectomy for gastric cancer［J］.Surg Endose，2007，21(9)：1662－1666.

［7］Patriti A，Ceccarelli G，Belloehi R，et al.Robot－assisted laparoseopic total and partial gastric resection with D2 lymph node dissection for adenocarcinonm［J］.Surg Endosc，2008，22：2753－2760.

［8］Pugliese R.Maggioni D，Sansonna F，et al.Outcomes and survival after laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma.Analysis Oil65 patients operated on by conventional oF robot－assisted minimalflcce procedures［J］.Eur J Surg Oncol，2009，35(3)：281－288.

［9］Song J，KangwH，Oh SJ，et al.Role of robotic gastrectomy using da Vinci system compared with laparoscopic gastrectomy：initial experience of 20 cases［J］.Stag Endosc，2009，23(6)：1204－1211.