剖宮產時剔除子宮肌瘤130例臨床分析

邵冰心， 趙雪芳， 李惠玲

(廣東省江門市新會區婦幼保健院， 廣東 江門 529100)

近年有許多資料證明剖宮產同時剔除子宮肌瘤的可行性。本文回顧分析我院130例剖宮產同時剔除子宮肌瘤，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年1月至2010年10月在我院剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術130例患者為觀察組。年齡23－41歲，平均 28.32±2.12歲，孕周 36－41+5周，平均 39.04±1.5 周，初產婦 98 例，經產婦 32例。孕前診斷子宮肌瘤30例，孕期診斷75例，術中診斷25例。有剖宮產手術史9例，合并邊緣性前置胎盤5例，輕度子癇前期4例。子宮肌瘤位置：漿膜下33例，肌壁間91例，粘膜下6例。單發112例，多發28例，數目2－5個，直徑3－13cm，最大一個肌瘤20×23cm，位于子宮體部前壁。手術指征：因子宮肌瘤阻礙胎先露下降必須剖宮產的20例，因為子宮肌瘤或合并前述并發癥，孕婦堅決要求剖宮產加肌瘤剔除放寬手術指證的85例，其他產科指征手術25例。在同期剖宮產孕婦中隨機選擇100例作為對照組，初產婦67例，經產婦 33例，年齡 23－38歲，平均 28.21±2.35歲，孕周36－41+4周，平均39.01±1.36 周。疤痕子宮 4例，低置胎盤3例，妊娠期高血壓2例。兩組均無其他內外科合并癥。兩組患者年齡、孕周差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 方法：兩組患者均選用腰硬外麻醉，剖宮產術采用經腹臍恥之間縱切口或恥骨聯合上橫切口，子宮下段橫切口。觀察組患者先行剖宮產術后剔除子宮肌瘤。先行剖宮產，取出胎兒、胎盤，清理宮腔。如果是粘膜下子宮肌瘤或剖宮產切口緣的肌壁間肌瘤，先剔除子宮肌瘤，再縫合子宮下段切口。如果是漿膜下和其他部位肌壁間肌瘤，則先縫合子宮下段切口，再剔除肌瘤。用催產素10u、益母草制劑1mL或欣母沛1mL在肌瘤旁下注射，肌壁間的肌瘤，宮肌相對薄、血管分布少的瘤體上做縱、橫切口直達瘤核，鈍性分離剝出瘤體，縫扎分離組織止血，8字或連續縫合關閉瘤腔。兩組剖宮產取出胎兒后，常規催產素20u、益母草制劑1mL宮肌注射，催產素20u加平衡液500mL靜脈滴注加強子宮收縮;圍手術期用藥，術中斷臍后靜脈滴注甲硝唑200mL，術后3d應用二聯抗生素，常規用催產素10u、益母草制劑1mL肌肉注射q6h交替執行至術后24h。

1.3 觀察指標：手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后患病率。肌瘤病理檢查結果。

1.4 統計學方法：采用SPSS13.0軟件統計分析數據。計量資料比較用t檢驗，計數資料比較用X2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1。

表1 兩組患者術中、術后情況比較

3 討論

3.1 子宮肌瘤是生育期婦女最常見的盆腔良性腫瘤，肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%－1.0%，占妊娠0.3%－0.5%，肌瘤小又無癥狀者常被忽略，實際發病率高于報道［1］。目前，臨床上對于妊娠合并子宮肌瘤的處理存在兩種觀點，一種觀點認為妊娠期子宮肌瘤血供豐富，剖宮產術中剔除肌瘤易出血多，剝除部位的子宮肌層一旦出血止血較為困難;而且多數患者術后會復發，此外術中同時行子宮肌瘤剔除延長了手術時間外，還增加了感染機會;產后孕激素水平下降，平滑肌細胞縮小，肌瘤可縮小;因此并不主張在剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術。而另一種觀點認為子宮肌瘤可能影響子宮收縮，增加產后出血的機會，可能增加感染機會，而且再次手術會給患者造成心理及經濟上的負擔，因此主張剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術。

北京協和醫院有資料證明：可能由于產生子宮生理性收縮和產后子宮對縮宮素的敏感性，剖宮產時剔除大型子宮肌瘤，術中出血量不多，甚至少于用止血帶方法止血的非妊娠期肌瘤剔除［2］。剔除肌瘤的原則可考慮：①盡量維護母體健康。②對合并的腫瘤亦應盡力治療。③盡量保護胎兒或新生兒免受腫瘤治療的不利影響。④盡量保留母體的生理與生育功能［3］。本組資料顯示，剖宮產同時剔除子宮肌瘤與單純剖宮產相比，手術時間延長，差異有統計學意義(P＜0.05);術中出血量、術后住院時間、術后病率方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，無一例子宮切除。因此，剖宮產同時剔除子宮肌瘤是安全可行的。130例病理結果顯示肌瘤變性60例，占妊娠合并子宮肌瘤的46%。其中紅色變性52例，透明變性6例，囊性變2例，無惡性病變。從肌瘤變性角度看有剖宮產術中剔除肌瘤的必要。觀察組中因肌瘤阻礙分娩行剖宮產的20例，因妊娠合并肌瘤，患者堅決要求剖宮產終止妊娠而放寬手術指證85例。剖宮產術中發現肌瘤行剔除術25例。剖宮產時剔除子宮肌瘤，可使90%的單發肌瘤及近半數的多發肌瘤患者免于復發，也使90%的患者避免子宮切除術［4］。無論從患者心理角度還是術后預后結局角度看，剖宮產同時行子宮肌瘤剔除也是必要的。

3.2 合理選擇、適時應用宮縮劑，是減少出血的關鍵。產后出血的主要原因是宮縮乏力性產后出血，因此對產后出血防治的關鍵主要是宮縮劑的及時使用，尤其是在產后24h之內的早期使用［5］。欣母沛是含有天然前列腺素F2а的(15S)15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液。前列腺素是一系列廣泛存在體內的不飽和脂肪酸，具有多種生理生化功能，對血管、支氣管、子宮和胃腸平滑肌舒縮及胃酸分泌都有作用，還可影響血小板和內皮細胞功能。內源性前列腺素對各期妊娠的子宮均有收縮作用。在治療產后出血時，它通過增加子宮平滑肌張力，使子宮內壓力增高，宮腔開放的血竇和血管迅速閉合，從而達到止血的目的［6］。它具有強而持久的刺激子宮平滑肌收縮的作用。對術前已經發現且直徑＞5cm的子宮肌瘤，術前備好欣母沛1支帶進手術室。具體如下，對于肌瘤直徑＜3cm，位于漿膜下易于剔除的肌瘤，肌瘤剔除前用催產素10u肌瘤旁宮肌注射加強宮縮。對于＜3cm肌瘤直徑＜5cm位于肌壁間的肌瘤，肌瘤剔除前用益母草1mL肌瘤旁宮肌注射加強宮縮。對妊娠合并多發性子宮肌瘤、粘膜下肌瘤、肌瘤直徑＞5cm的肌瘤、位置在宮頸部的肌瘤或估計出現產后出血機會的合并癥的肌瘤剔除前，選欣母沛1mL宮肌注射，使子宮呈收縮狀態，這樣既可減少子宮出血，又可使瘤體界限變得清晰，便于手術操作，也能縮短手術操作時間。

3.3 提高手術安全性的重要措施：①術前根據血細胞分析、B超提示肌瘤大小和位置充分評估出血風險、做好血源準備;②根據術前出血評估風險安排手術者;③術中仔細觀察出血情況，出血≥800mL及時輸血。④對妊娠合并多發性子宮肌瘤、粘膜下肌瘤、肌瘤直徑＞8cm的肌瘤、位置在宮頸部的肌瘤或合并估計產后出血機會的合并癥的肌瘤剔除，手術者必須是手術操作嫻熟的醫生，掌握子宮動脈結扎術、髂內動脈結扎術、子宮切除術者。⑤手術技巧：漿膜下肌瘤是先鉗夾瘤蒂，絲線結扎鉗夾處瘤蒂，后剪除肌瘤，再縫扎止血。肌壁間肌瘤是盡量在瘤體的少血管處先做一小切口達瘤核，用血管鉗鈍性分離擴大切口，巾鉗鉗夾瘤核旋、擰、撕剝除瘤核，邊剝離邊鉗夾、縫扎包膜血管組織，后8字或連續縫合關閉瘤腔。⑥改變手術方式的時機。對肌瘤剔除創面出血多，應用宮縮劑、靜脈滴注鈣劑效果不佳的，當機立斷行子宮動脈結扎術、髂內動脈結扎術，加輸血無效者，行子宮切除術。⑦術后加強宮縮致術后24h。

［1］樂杰，主編.婦產科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008.272.

［2］申屠飛蘭，王銀雪，胡旭碧，等.剖宮產同時剔除子宮肌瘤122例臨床分析［J］.實用婦產科雜志，2009，25(10)：631.

［3］陳玉寶.剖宮產同時子宮肌瘤剝除術186例分析［J］.浙江預防醫學，2009，21(7)：56.

［4］連利娟，主編.林巧稚婦科腫瘤學［M］.第4版.北京：人民衛生出版社，2006.422－423.

［5］Nellore V，Mittal S，Dadhwal V.Rectal misoprostol vs.15-methyl prostaglandin F2alpha for the prevention of postpartum hemorrhage［J］.Int Gynaecol Obstet，2006，94(1)：45－46.

［6］Rajan PV，Wing DA.Postpartum hemorrhage：evidencebased medical interventions for prevention and treatment［J］.Clin Obstet Gynecol，2010，53(1)：65－81.