我院2011年靜脈配置中心疑問醫囑分析

劉麗瑩 ，邱日想 ，曹梅馨

1.廣州醫學院第三附屬醫院靜脈配置中心，廣東 廣州 510150；2.廣州市海珠區婦幼保健院藥劑科，廣東 廣州 510240

為規范靜脈用藥，2010年4月衛生部出臺了《靜脈用藥集中調配質量管理規范》，要求醫療機構集中調配和供應靜脈用藥，設置靜脈用藥調配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS），醫院的臨床靜脈用藥醫囑通過計算機網絡傳輸到配置中心，經過臨床藥師的審核后才能進入配置流程。這樣不僅提高了靜脈輸液質量，同時促進了靜脈輸液的合理使用，保障了靜脈用藥的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月1日～5月31日廣州醫學院第三附屬醫院PIVAS共接收用藥醫囑262746份，審核配液時發現不合理疑問用藥醫囑912份，進行干預處理和反饋記錄。

1.2 干預依據

根據藥品說明書、《中華人民共和藥典臨床用藥須知》、《新編藥物學》（16版）和《靜脈藥物配置中心實用手冊》對疑問醫囑進行分類、總結與分析。

2 結果

2011年1～5月我院PIVAS記錄疑問醫囑912份，經醫師更正醫囑908份，占疑問醫囑99.50%，重簽名確認4份。疑問醫囑中藥物劑量與濃度不當所占比例最高（37.82%），其次為不合理配伍（32.01%）。見表 1。

表1 靜脈用藥不合理疑問醫囑分類

3 討論

3.1 給藥方案不當

3.1.1 不合理的適應證 疑問醫囑：①陰式全宮切除+陰道前后壁修補術Ⅱ/甲切口，建議使用頭孢西丁+奧硝唑聯合預防感染。分析：頭孢西丁屬于頭霉素類抗生素，并非頭孢菌素，頭/氧霉素類的抗菌譜為厭氧致病菌；奧硝唑屬于硝基咪唑類，主要針對厭氧致病菌，因此，頭/氧霉素+硝基咪唑聯用屬于抗菌譜重疊、重復用藥。頭孢西丁可用于治療β-內酰胺酶耐藥菌的感染，為延緩耐藥性的發展，不宜用于預防圍術期感染。②白內障晶狀體摘除+人工晶體植入術，建議使用夫西地酸預防感染。分析：夫西地酸主要用于耐藥陽性菌（如耐甲氧西林的葡萄球菌）引起的感染。按照我院《抗菌藥物分級管理》的規定，該藥是屬于特殊使用類的抗菌藥物，其使用應有嚴格的臨床用藥指征或確鑿依據（細菌培養結果），夫西地酸不適用于手術的預防用藥。

3.1.2 給藥途徑不當 疑問醫囑：①克林霉素注射劑兒童肌注。根據2009年6月26日《衛生部辦公廳關于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知》，克林霉素注射劑能造成過敏性休克、急性腎功能損害、血尿以及偽膜性腸炎和剝脫性皮炎等嚴重不良反應，禁用于對林可霉素或克林霉素過敏患者以及1個月以下新生兒，因其含有輔料苯甲醇，故兒童禁用本品肌注。②疑問醫囑中抗生素應用較多但部分給藥途徑不當。抗生素如阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、林可霉素等只能靜脈滴注，因為這些藥物若靜脈推注可阻斷神經肌肉接頭，造成呼吸抑制。

3.1.3 給藥頻率不當 給藥頻率跟藥物的半衰期及藥物在體內的代謝速度有關，合理的給藥頻率可以維持體內的藥物濃度在治療濃度范圍之內，從而達到治療的目的。因此，除個別半衰期較長的藥物，如頭孢曲松鈉，屬于第三代頭孢菌素類抗生素，在人體內半衰期達8 h，可每日給藥1～2次；其他的青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、克林霉素、部分大環內酯類抗生素均屬時間依賴性抗生素，對于此類藥物的應用，應縮短給藥時間間隔，而非加大藥物劑量，此類抗菌藥物一般3～4個半衰期給藥1次，按日用量分3～4次分別給藥；而氨基糖苷類、氟喹諾酮類、阿奇霉素等屬于濃度依賴性抗生素，宜在日劑量不變的情況下每日1次給藥。

3.2 載體選擇不當

部分醫師在針對患者病情用藥時，只關注治療藥物的選擇，而忽略了主藥與載體的配伍相容性，以及藥物自身的理化性質和藥代動力學特征。醫師應根據藥物的性質選擇適宜的溶媒，如果溶媒選擇不當，同樣會出現混濁、沉淀、變色或降效等配伍禁忌。疑問醫囑：①依托泊苷+5%GS。該藥品與5%GS配伍會形成微粒沉淀并產氣，應以0.9%NaCl稀釋，稀釋后濃度不超0.25 mg/ml。②奧沙利鉑+0.9%NS。奧沙利鉑屬于草酸鉑，草酸鉑與氯化鈉配伍生成類似順鉑的二氨二氯鉑及水化后的雜質，從而降低奧沙利鉑療效，增加ADR的發生；應使用葡萄糖注射液配伍。③依諾沙星+0.9%NS。喹諾酮類藥物與氯化鈉注射液中的氯離子結合會發生絡合反應，生成大分子絡合物沉淀，影響藥物含量，治療作用減弱。應使用葡萄糖溶液稀釋。④尼美舒利+10%GS。尼美舒利注射液不能與含酸性成分的注射劑混合使用，否則會導致尼美舒利中的堿性成分與酸性成分產生中和反應，不僅降低療效，而且會產生對人體有害的物質，出現寒戰，面部痙攣等癥狀；應使用0.9%NS配伍，NS最高濃度為20%。

3.3 藥物劑量與濃度不當

藥物劑量或濃度過低，難以達到治療效果，而劑量或濃度過高，則容易導致藥物蓄積而產生不良反應，同時藥物的毒性會給患者身體造成傷害。

3.3.1 劑量不當 疑問醫囑：①患者68歲，頭孢呋辛2.5 g，bid。根據頭孢呋辛藥物說明書，65歲以上患者每日劑量不能超過3 g。②氨曲南4 g/次，3次/d。全日劑量達到了12 g，而氨曲南每日最高劑量為8 g。③將30 mg七葉皂苷鈉加入0.9%NS 250 ml。《馬丁代尓大藥典》推薦成人靜脈使用七葉皂苷鈉最大日劑量為20 mg，如使用更大劑量則可能出現急性腎功能衰竭，如聯合應用其他具有腎臟毒性的藥物也可導致急性腎功能衰竭。

3.3.2 濃度不當 疑問醫囑：①克林霉素0.9 g加入100 ml 5%GS中。根據藥品說明書，克林霉素注射液最大濃度不超過6 g/L，靜脈滴30 min，大劑量過快靜滴會引起血壓下降、心電圖改變等導致中樞神經肌肉接頭傳導阻滯而引起呼吸、心跳停止。②門冬氨酸鳥氨酸10 g加入0.9%NaCl或5%GS 250 ml。根據藥品說明書，門冬氨酸鳥氨酸的最終濃度不應超過2%，緩慢靜脈注射，該醫囑門冬氨酸鳥氨酸使用濃度過高，應加入500 ml稀釋液。③泮托拉唑40 mg加入0.9%NS 250 ml。藥物由于溶液體積增大，配伍后溶液的pH值明顯降低，穩定性差需要短時間輸注，建議載體量最好為100 ml，輸注時間 30 min 左右[1]。④萬古霉素 1 g加入 0.9%NS 100 ml，qd。萬古霉素靜脈滴注濃度一般不超過5 mg/ml，滴速過快（每小時超過15～20 mg/kg）可致血栓性靜脈炎、紅斑樣或尋麻疹樣變態反應、皮膚發紅，建議改為0.9%NS 250 ml，并控制滴速。

3.4 配伍不當

醫囑中藥物聯合應用現象普遍，聯合應用的目的在于提高藥物的療效、減少不良反應或防止某些抗菌藥物耐藥性的產生。有些藥物聯合應用是有益的應該堅持和提倡，而對已知聯用有害的或尚未肯定的藥物，應該避免盲目的聯合應用。

3.4.1 同組輸液的配伍不當 同一種載體中添加多種藥物時由于pH值等條件的改變，各組分間可能產生各種變化，引起沉淀、變色、降解等，其中，有好多變化難以從外觀上觀察出來，因此，應該盡量把藥物分開，放在不同的載體中。疑問醫囑：①甘露醇與地塞米松同組輸液。將地塞米松加入甘露醇中，可能析出甘露醇結晶，并易引起電解質紊亂，導致低血鉀。建議將兩者分開使用，靜注地塞米松。②頭孢哌酮與鈣制劑同組輸液。頭孢哌酮母核頭孢烯4位上有羧酸鈉，遇鈣離子生成頭孢烯4羧酸鈣而析出白色沉淀，因此，頭孢哌酮一旦與含有鈣離子的溶劑如林格注射液、乳酸林格注射液配伍就會產生反應，若輸注給患者則會造成死亡[2]。③中鏈、長鏈脂肪乳+氯化鉀（直接混合）同組輸液，可造成脂肪乳劑破乳。

3.4.2 多組輸液之間的配伍不當 同組輸液醫囑中的配伍禁忌容易引起注意，而多組輸液間的配伍禁忌易被忽視[3]。許多藥物聯用時都會發生配伍變化，其后果可以使輸液管堵塞無法繼續進行輸液，或者使藥物失去活性甚至產生毒性，改變治療效果，給患者造成嚴重危害。因此，臨床醫生在制定治療方案時，應盡量減少聯合用藥，避免和減少在輸液中添加藥物，如需接貫輸入，則應根據不同情況在兩組輸液間用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖管過渡。疑問醫囑：①先滴多烯磷脂酰膽堿+0.9%NS后接滴果糖二磷酸鈉注射液。多烯磷脂酰膽堿注射液成分為天然多烯磷脂酰膽堿，含大量不飽和脂肪酸；果糖二磷酸鈉注射液含有二磷酸鈉鹽，脂肪酸與電解質混合后會引起析出。藥品說明書中明確表示，多烯磷脂酰膽堿嚴禁用電解質溶液稀釋，只能用不含電解質的5%、10%GS或5%木糖醇稀釋，且配制成靜脈輸液后，應盡早給患者使用，存放時間過久會使藥物本身的顏色變淺，甚至褪色。而且多烯磷脂酰膽堿中含有苯甲醇，新生兒和早產兒禁用，苯甲醇對靜脈血管有直接刺激作用，新生兒肝酶未發育成熟會導致苯甲醇積聚，顯示毒性。②長春新堿+環磷酰胺同時給藥。長春新堿+環磷酰胺同時給藥則療效降低，若先給環磷酰胺再給長春新堿則療效顯著降低，若先給長春新堿6～24 h后再給環磷酰胺，則療效增加，尤以間隔12 h最佳。③頭孢曲松鈉+含鈣劑聯合用藥。頭孢曲松鈉與含鈣劑同用可能導致致死性結局的不良事件。因此，臨床醫生在制定治療方案時，應盡量減少聯合用藥，避免和減少在輸液中添加藥物。

3.4.3 輸液換瓶的間瓶與沖管 需要間開輸注的藥物：奧硝唑與所有頭孢類；甲硝唑與頭孢唑肟、頭孢吡肟；乳酸林格與頭孢孟多；含鈣、鎂的注射液與頭孢孟多、頭孢曲松、拉氧頭孢、夫西地酸、奧扎格雷果糖二磷酸鈉。說明書規定的沖管藥物：尼美舒利、血必凈、生脈（50 ml）、利奈唑胺、多烯磷酯膽堿。

我科進行了奧硝唑氯化鈉與頭孢菌素的配伍穩定性試驗，其與頭孢地嗪、頭孢曲松、頭孢唑肟鈉、頭孢他啶、頭孢替安配伍后發生顏色變化。建議避免與頭孢菌素注射液前后接瓶滴注，如不可避免時應先用生理鹽水沖管。含丹參的注射劑（注射用丹參酮ⅡA磺酸鈉、丹參注射液、香丹注射液、丹紅注射液、參芎葡萄糖注射液、丹參川芎嗪注射液、血必凈）與氟喹諾酮類應使用不同輸液器，序貫配伍時須用輸液間隔沖管。

3.5 其他

①載體規格、數量輸入錯誤，如開具載體規格為100 ml，實際使用劑量為250 ml，造成護理人員無法完成沖配工作；②劑量輸入錯誤，如將氨溴索+100 ml生理鹽水輸錄為氨溴索+10 ml生理鹽水；③重復輸入同一種藥品。

3.6 重簽名確認

疑問醫囑：①注射用阿奇霉素 0.5 g+0.9%NaCl注射液250 ml，qd，注射用頭孢呋辛鈉2.0 g+0.9%NaCl注射液250 ml，bid。分析：過去傳統認為大環內酯類抗菌藥物（快速抑菌劑）與β-內酰胺類抗菌藥物（快速殺菌劑）從理論上講不宜聯用，聯用可能出現療效的拮抗作用。最新的研究表明，大環內酯類抗生素如阿奇霉素除可以阻斷細菌蛋白合成外，還具有很強的細胞內穿透作用，能以高于細胞外20～30倍的濃度在巨噬細胞內聚集，待巨噬細胞遷徙至炎癥部位后再釋放出來，對感染性疾病的治療十分有利，同時，通過破壞敏感微生物細胞壁和胞漿膜的完整性，影響細菌的主動外排系統，可保持藥物在菌體內的較高濃度，利于β-內酰胺類抗生素對細胞壁的破壞，從而殺滅細菌。一般認為在使用大環內酯類抗菌藥物 2～3 h后，再使用 β-內酰胺類抗菌藥物。因此，請醫生重簽名確認。②0.9%氯化鈉100 ml+氨溴索300 mg，2次/d。分析：藥品說明書建議氨溴索一日2～3次使用，每次15 mg，嚴重患者可增至每次30 mg。根據這一建議，該患者用藥劑量已經大大超過該藥的常用劑量，經向臨床醫生了解，方知該患者是由于胸部骨折而導致較嚴重的肺損傷，應用高劑量氨溴索是為了改善患者的肺損傷程度，減少肺部并發癥，促進肺功能恢復，該方案在臨床中已有患者應用并證明治療效果明顯[4]。因此，請醫生重簽名確認。

3.7 中藥注射劑

中藥注射劑成分復雜，穩定性較差，不良反應較多。我院嚴格按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》并就中藥注射劑使用制定以下措施：①嚴格按照說明書；②對不符合說明書的用法用量，如說明書標示“遵醫囑”，則請醫生重簽名確認后方可執行，如說明書沒有標示“遵醫囑”，則不予執行，如有特殊情況，須經醫務科審批；③中藥注射劑只能單獨使用，不能與其他藥物配伍。提高了中藥注射劑使用的安全性。

通過藥師審方、監督、反饋，讓醫生能及時了解配伍信息，既有效阻止了配伍禁忌醫囑的使用，又宣傳了合理用藥，增強了全院合理用藥意識，減少了用藥隨意性及習慣性。通過審方藥師也能通過深入臨床了解到更多的臨床信息，減少僅憑醫囑簡單給予拒配的現象，通過了解這些信息也有助于藥師在給予藥物沖配的同時加強對藥物不良反應的監測，最大程度地提高個體化用藥方案的安全及有效性，從而給予患者全程化的藥學服務。藥師與臨床醫生共同制定患者的個體化用藥方案可以使其對臨床合理用藥的指導上一個新臺階。

[1]韋曉君,呂楊錦,王芝嬌,等.不同配制方法對奧美拉唑鈉制劑色澤穩定性的影響[J].醫藥導報,2009,28(2):262-263.

[2]艷霜,徐彥貴,高仲陽.我院96例第三代頭孢菌素注射應用中的不安全因素分析[J].中國醫院藥學雜志,2008,28(1):76.

[3]唐惠娟.靜脈藥物接續使用的配伍變化[J].海峽藥學,2009,21(12):212.

[4]吳峻峰,段峻峰,張耀森,等.大劑量沐舒坦對胸部創傷所致肺損傷的治療的作用[J].臨床肺科雜志,2008,13(11):1420-1422.