80歲以上高齡老人慢性心力衰竭臨床病因特點構成分析

吳自昌 ，蔡 杰 ，梁月娥

1.廣東省中山市大涌醫院急診科，廣東 中山 528476；2.廣東省中山市板芙醫院內科，廣東 中山 528476；3.廣東省中山市大涌醫院外科，廣東 中山 528476

慢性心力衰竭是不同病因引起器質性心臟病的主要并發癥，也是臨床極為常見的危重癥。據國外資料統計，人群中心力衰竭的患病率約為1.5%～2.0%，65歲以上老人中患病率可達6%～10%。我國心力衰竭的主要病因為冠心病、高血壓病、風濕性心臟病等[1]。隨我國人口老齡化進程的加快，老齡心力衰竭患者逐年增加，已成為高齡老人病死的主要原因之一。高血壓病、冠心病、老年性退行性心臟瓣膜病、慢性肺源性心臟病、糖尿病等疾病不同程度參與老齡心力衰竭的進程，而老齡心力衰竭患者常伴多種基礎疾病、并發癥多、多種心臟病并存、多臟器功能受損及病因的多重性導致了其診斷及治療的復雜性[2]。目前文獻中已有關于老年心力衰竭的流行病學報道，但專門針對80歲以上高齡老人慢性心力衰竭病因及基礎心臟病構成的研究分析尚不多見。因此，本文將廣東省大涌醫院內科近年來收治的80歲以上高齡老人的心力衰竭特點進行對比分析，以期為臨床高齡老人心力衰竭的診斷和治療提供有益參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按NYHA標準選取2005年5月～2011年4月廣東省大涌醫院內科收治的80歲以上高齡患者為研究對象，將符合心力衰竭診斷且心功能≥Ⅱ級者納入本組。全部患者均具有X線胸片、心電圖、超聲心動圖、B超等臨床檢查資料。共收集患者306例，男116例，女190例。按發病機制分為左心室射血分數降低的心力衰竭組（HFrEF組）和左心室射血分數正常的心力衰竭組（HFnEF組）。HFrEF組患者75例，其中，男33 例，女 42 例，平均年齡（87.1±7.2）歲；HFnEF 組患者 231 例，其中，男83例，女148例，平均年齡（89.2±8.6）歲。兩組按年齡又分為80～89歲組及90～98歲組，年齡及性別組成，見表1。

表1 兩組不同年齡段性別分布（例）

1.2 診斷標準

左心室射血分數正常的心力衰竭的診斷標準：①有充血性心力衰竭的體征或癥狀；②左心室收縮功能正常或輕度異常，左室射血分數（LVEF）>45%；③左心室舒張功能異常即左室充盈壓升高的證據[3]。左心室射血分數降低的心力衰竭的診斷標準：①左心室增大、左心室收縮末期容量增加及LVEF≤45%；②有基礎心臟病的病史、癥狀及體征；③有或無呼吸困難、乏力和液體潴留 （水腫）等癥狀[1]。高血壓性心臟病、冠心病、老年性退行性瓣膜病、慢性肺源性心臟病的診斷參照目前最新診斷標準[4-5]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心功能分級情況

HFrEF組和HFnEF組心功能比較，差異有高度統計學意義（P<0.01），其中，心功能Ⅱ級和Ⅲ級患者HFnEF組多見，心功能Ⅳ級患者HFrEF組多見，整體HFnEF組心功能好于HFrEF組。見表2。

表2 兩組NYHA心功能分級比較[n（%）]

2.2 兩組病因構成情況

HFrEF組和HFnEF組的病因分布不同，兩組冠心病與高血壓性心臟病發病率比較，差異有高度統計學意義（P<0.01）。HFrEF組中冠心病發病率明顯高于高血壓性心臟病，而HFnEF組則高血壓性心臟病高于冠心病。HFrEF組中發病主要原因為冠心病，其次為高血壓性心臟病，而HFnEF中發病主要原因為高血壓性心臟病，其次為冠心病。HFrEF組中慢性肺源性心臟病的發病率偏高，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組老年性退行性瓣膜病的發病率都極高，差異無統計學意義（P>0.05）；2型糖尿病發生率在高齡中偏低，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組基礎心臟疾病構成情況

兩組患者多種心臟病合并情況較普遍，HFrEF組中以冠心病比例最高，可合并老年性退行性瓣膜病、高血壓性心臟病、慢性肺源性心臟病等多種疾病，其中，冠心病+老年性退行性瓣膜病患者最多（24例，占32.0%），其次為冠心病+高血壓性心臟病（高心病）+老年性退行性瓣膜病（20例，占26.7%），與HFnEF組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；HFnEF組中以高心病為主，可合并冠心病、老年性退行性瓣膜病、慢性肺源性心臟病等多種疾病，其中，高心病+老年性退行性瓣膜病患者最多（94例，占40.7%），其次為單純高心病（36例，占15.6%），與HFrEF組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表3 兩組的病因構成情況比較[n（%）]

表4 兩組基礎心臟疾病構成比較[n（%）]

2.4 不同年齡組單一心臟病分布情況

HFnEF組單一心臟患者明顯多于HFrEF組。單一心臟病患者如老年性退行性瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病的年齡分布更多見于80～89歲組（58例），而90～98歲組則明顯減少（7例）。見表5。

表5 不同年齡組中單一心臟病分布情況[n（%）]

2.5 不同年齡組單一心臟病與多種心臟病分布情況

多種心臟病合并情況較普遍，占78.8%，單一心臟疾病明顯減少，占21.2%；差異有統計學意義（P<0.01）。見表6。

表6 不同年齡組單一心臟病與多種心臟病分布情況[n（%）]

3 討論

本研究資料統計未見心肌病、先天性心臟病、心肌炎、風濕性心臟病等病種，提示80歲以上高齡老人中以冠心病、高血壓性心臟病、老年性退行性瓣膜病、慢性肺源性心臟病、糖尿病為常見病，與國內報道相符[2]。在整體統計人群中HFrEF組與HFnEF組的男、女發病率差異無統計學意義，但在HFnEF組中不同年齡段女性患者明顯多于男性，提示HFnEF組女性可能有更高的發病率，此結果與文獻報道相符[6]，在HFrEF組沒有此種現象。

老人往往多種疾病并存，包括心內與心外因素，80歲以上高齡老人更是如此，常伴多種心血管危險因素，如高血壓、冠心病、動脈粥樣硬化、糖尿病、肥胖及代謝綜合征等心臟初始損傷因素。弗明翰心臟研究顯示，冠心病、高血壓病是心力衰竭的主要原因，而60%～80%心力衰竭患者合并高血壓，我國心力衰竭病因分布也符合此特點[1]。老年患者動脈粥樣硬化程度會隨年齡增長而增加，特別是80歲以上老齡患者，冠心病發病與動脈粥樣硬化密切相關，因此，冠心病（包括心肌梗死，缺血性心肌病）的發病率也逐步升高，冠心病引起心肌壞死、缺血或頓抑導致心臟收縮功能嚴重受損出現肺循環淤血和心排血量的下降，從而出現HFrEF。高血壓病常見于老年人，有資料顯示，高血壓患者由于血管內皮素舒張因子減少，內皮介導的舒張作用減弱，因此，更趨向于出現收縮性高血壓。心室肥厚是老人出現舒張功能不全的主要因素，進而逐漸發展為HFrEF。本文研究資料顯示，HFrEF組中冠心病發病率明顯高于高血壓性心臟病，而HFnEF組則高血壓性心臟病發病率高于冠心病，提示HFrEF組中冠心病為發病主要病因，其次為高血壓性心臟病，而HFnEF組中高血壓性心臟病為發病主要原因，其次為冠心病。文獻中有類似報道，提示冠心病對心臟收縮功能損害程度大于舒張功能[7-8]，而HFnEF患者多見于高血壓引起的心室肥厚，同時冠心病與高血壓對心力衰竭的病情衍變有相互影響作用。本研究顯示，兩組心力衰竭嚴重程度也有差異，其中，Ⅱ級心功能患者HFnEF組多見（118例，51.1%），Ⅳ級心功能患者HFrEF組多見（38例，50.7%），兩組比較，差異有統計學意義（P<0.01），整體HFnEF組心功能好于HFrEF組，而HFrEF組均表現為全心力衰竭，治療難度大。

本文研究資料顯示，老年性心臟瓣膜病均為退行性而非風濕性因素，其與高齡心臟瓣膜退化、異常骨化、慢性炎癥、脂質代謝紊亂有關，而高血壓對血流動力學的影響也至關重要[9]。國外研究資料也將心瓣膜疾病列為HFnEF原因之一[6，8]。本研究結果顯示，老年性退行性瓣膜病發病率極高，HFrEF組63例（84.0%），HFnEF組 179例（77.5%），差異無統計學意義（P>0.05）。糖尿病在高齡心力衰竭患者中發病率低，本文資料統計顯示 HFrEF組中僅有 5例 （6.7%），HFnEF組 34例（14.7%），差異無統計學意義（P>0.05），提示其在高齡心力衰竭病因中并非主要原因。慢性阻塞性肺疾病（COPD）的發生是一個漫長的病理過程，大多與吸煙有關，后期伴肺動脈高壓而出現慢性肺源性心臟病。眾多資料顯示，慢性肺源性心臟病合并高血壓、冠心病者不在少數，合并后心力衰竭會出現更加復雜的血流動力學變化。本文研究結果顯示，慢性肺源性心臟病在HFrEF組中偏高，差異有統計學意義 （P<0.05）。而心臟外伴發病中腎臟功能不全、營養性貧血、低蛋白血癥、肝膽系結石及炎癥、泌尿系結石及炎癥、肝腎囊腫、痛風性關節炎、高脂血癥、低鉀血癥等均有較高的發病率，在一定程度上影響和干擾了心力衰竭的診斷治療，導致了更多并發癥的發生。

高齡患者心力衰竭病因復雜，本文研究結果顯示，多種心臟病合并情況較普遍（241例，占78.8%），單一心臟疾病患者較少（65例，占21.2%）。單一心臟疾病統計中僅見高血壓性心臟病、冠心病、老年性退行性瓣膜病，更多見于HFnEF組中的80～89歲組。HFrEF組中以冠心病比例最高，其中，冠心病+老年性退行性瓣膜病20例，占32.0%，冠心病+高心病+老年性退行性瓣膜病20例，占26.7%，差異有統計學意義（P<0.01）；HFnEF組中以高血壓性心臟病為主，其中，高心病+老年性退行性瓣膜病94例，占40.7%，高血壓性心臟病36例，占15.6%，差異有統計學意義（P<0.01）；提示以上4種組合疾病組合是80歲以上高齡患者慢性心力衰竭病因的常見方式。

高齡心力衰竭患者往往多種病因并存，心力衰竭的發生、發展中多以一種因素為主，其他因素兼雜影響，心內、心外因素通過不同方式組合導致復雜的血流動力學及電生理改變，行成了高齡老人心力衰竭的復雜性，治療難度加大，提示臨床一線工作人員在診斷治療中要將80歲以上高齡老人作為一個特殊人群對待，要多因素綜合考慮，實行個體化治療。

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