三維適形放療與手術治療可手術食管癌患者110例遠期生存分析

張海明，李 著

湖南省湘潭市第一醫院放療科，湖南 湘潭 411100

食管癌是發生在食管上皮組織的惡性腫瘤，晚期治療難度較大；我國食管癌發病率較高，也是世界上食道癌死亡率較高的國家之一，年平均死亡率為1.3/10萬～90.9/10萬；食管癌早期咽下梗噎感最多見，可自行消失和復發，不影響進食，容易忽略；臨床癥狀嚴重就診者多處于晚期，喪失手術機會[1]，即使臨床判斷可以接受手術治療的患者也有一部分因為年齡、心肺功能、營養狀況等因素放棄手術。因此放療對該類患者來說是一種重要的治療手段，筆者選擇本院近年來行三維適形放療的可手術患者資料，分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2000年6月～2006年6月收治的食管癌患者110例，均為初治患者，單發原發病灶，無鎖骨上、腹腔淋巴轉移及遠處臟器轉移，病理分期T1-2N0-1M0。全部患者臨床判斷可進行手術治療，其中50例患者因年齡較大、心肺功能不佳以及其他個人因素選擇三維適形放療（放療組），男32例，女18例，年齡40～79歲；60例患者選擇手術治療（手術組），男36例，女24例，年齡37～84歲，兩組性別、年齡、病變部位等一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 放療采用CT掃描模擬定位，增強掃描，層厚5 mm，數據傳輸至放療中心計劃系統，醫師勾畫靶區，GTV包括病變區、CT顯示的浸潤范圍、縱膈腫大淋巴結，GTV前后左右外擴0.5～0.8 cm，上下外擴1.5～2.5 cm為CTV，CTV均勻外擴0.5 cm為PTV。同時勾畫周圍組織器官，采用6MVX線進行全程三維適形放療，劑量為50～70 Gy，分25～35次5～7周完成。

1.2.2 手術治療行食管癌根治術，切除食管大部分，食管切除范圍至少應距腫瘤5 cm以上，并進行周圍淋巴結清掃。

1.3 隨訪及療效評定

全部患者治療后每年隨訪兩次，行胸部CT、B超等影像檢查，放療近期療效評定采用萬鈞食管癌放療標準[2]。遠期隨訪1～5年，統計患者1、3、5年生存率，死亡情況及死亡原因。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0統計學軟件，組間計數資料比較采用卡方檢驗，Kaplan-Meier法進行預后影響因素單因素分析，Cox模型行預后多因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療情況

放療組50例患者均完成全程放療，28例（56.0%）完全緩解，22例部分緩解（44.0%），有效率為100%。60例手術患者均順利完成手術，術中未出現嚴重并發癥。

2.2 隨訪

本組患者均完成隨訪，放療組中位隨訪時間為33個月，手術組中位隨訪時間為35個月，兩組1、3年生存率比較，差異無統計學意義，5年生存率手術組高于放療組，差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組隨訪生存情況比較[n（%）]

2.3 腫瘤控制及死亡情況

放療組 50例患者 1、3、5年腫瘤局部控制率分別為84%、62%、56%，至隨訪結束共死亡35例，其中16例死于局部復發，8例死于遠處轉移，死于復發并轉移者4例，2例死于食管瘺，其他原因5例。手術組患者死亡35例，10例死于術后并發癥（反流性食管炎致上消化道出血3例，肺部感染2例，胸胃擴張無力進食困難2例，胸腔感染胃功能障礙3例），18例死于老年合并癥（心肌梗死7例，肺栓塞2，腦出血9例），3例死于癌轉移，4例死于其他原因。

2.4 放療預后影響因素分析

放療患者單因素分析顯示，患者年齡、病變部位、病變長度、浸潤深度、近期療效是影響患者預后的主要因素，見表3。多因素回歸分析顯示患者年齡、病變部位及長度是影響患者預后的獨立因素。見表4。

表3 放療患者預后影響單因素分析(%)

表4 放療患者預后影響多因素分析

3 討論

食管癌為惡性消化道腫瘤，我國屬于高發地區，年死亡率高于世界平均水平，男性發病率高于女性，40歲以上人群多發。晚期治療難度較大，因此食管癌的早期發現和治療至關重要。脫落細胞檢查是早期食管癌檢查的首選方法，陽性率可達90%以上，近年纖維內鏡應用較廣泛，食管癌早期檢出率可達85%[3]。

對于早期食管癌的治療，目前主張頸、上段食管癌首選放療，中段食管癌放療或者手術，下段食管癌首選手術[4]。因頸、上段食管癌手術難度及風險較大，特別對一些老年患者，中段食管癌手術和放療療效相差不大，整體預后無明顯差異，而下段食管癌手術切除率較高，因此主張以手術為主。陳東福等[5]對手術及可手術患者放療的療效進行分析顯示分割放療患者1、3、5年的生存率分別為64%、34%、23%，并且上段食管癌放療患者5年生存率（44%）高于中段及下段食管癌放療（21%、24%），符合上述治療主張。本文單因素分析顯示，上、中、下段不同腫瘤部位放療患者1、3、5年生存率差異顯著，與文獻報道相符。

實際情況中，有相當一部分可手術患者由于高齡、合并癥及個人因素而未進行手術，手術治療僅占30%左右。放射治療可以保留食管，避免手術痛苦及嚴重術后并發癥，療效較好，是食管癌患者手術治療外的另一個較好選擇。食管癌放射治療的適應證較寬，除了食管穿孔形成食管瘺、遠處轉移、明顯惡液質等疾病外，均可行放射治療。文獻報道食管癌放療患者5年生存率可達45%，并且治療后近40%的患者并非死于食管癌[6]。本文手術患者術后1、3年生存率無明顯差別，5年生存率高于放療組，與放療患者死于腫瘤復發和（或）轉移的比例較高有關，35例死亡患者中23例死于復發和（或）轉移，占65.7%。

對于放射治療的劑量選擇，目前尚無統一的標準，有作者認為劑量不宜過高，60～65 Gy即可，劑量過高反而生存率會下降，劑量低于55 Gy又可能增加腫瘤復發的概率[7]。本文單因素分析顯示不同劑量治療后患者生存率并無明顯差異，因此應根據患者具體情況個體化選擇。

本研究放療患者預后單因素分析顯示，年齡、病變部位、病變長度、侵襲深度、近期療效是影響患者預后的主要因素，多因素回歸分析顯示患者年齡、病變部位及長度是影響患者預后的獨立因素。本文放療患者生存率略低于相關文獻報道，原因可能在于獨立因素中患者年齡 （70歲以上者占42%）及病變長度（大于5 cm者占44%）的影響。

綜上，三維適形放療可作為早期食管癌不能或不愿手術治療的患者的一種治療選擇，療效較好，痛苦小危險性低，遠期生存率滿意，值得應用。

[1]邵令方,高宗人,衛功銓,等.食管癌和賁門癌的外科治療[J].中華外科雜志,2001,39(1):44-46.

[2]萬鈞.食管癌的放射治療[M].北京:原子能出版社,2006:35-39.

[3]林振和,劉明,任建林.食管癌內鏡治療進展[J].世界華人消化雜志,2007,15(30):3219-3225.

[4]李方儒.食管癌的放射治療和化學治療[J].世界華人消化雜志,2000,8(9):1024-1026.

[5]陳東福,楊宗貽,谷銑之,等.180例可手術食管癌單純放療的療效分析[J].中華腫瘤雜志,1996,18:195-198.

[6]Nemoto K,Mataumoto Y,Yamakawa M,et al.Treatment of superficial esophageal csncer by external radiation therapy alone:results of a multiinstitutional experience[J].Int J Radiat Oncol BiolPhys,2000,46(10):921-925.

[7]于得全,邵秋菊,梁軍,韓益民.食管癌三維適形放療計劃劑量學比較研究[J].醫療衛生裝備,2009,30(9):83-85.