肋間神經冷凍術應用于胸腔鏡手術的臨床療效

周旭東 齊 宇 楊 洋 趙 佳 王金光 趙 松

(鄭州大學肺癌診療研究中心 鄭州大學第一附屬醫院胸外科，河南 鄭州 450052)

在普通胸外科手術中，肋間神經冷凍術的應用取得了較好的應用，相比靜脈自控鎮痛有較好的鎮痛效果和較少的副作用。但其在胸腔鏡手術中的效果和副作用鮮有涉及。胸腔鏡手術憑借創傷小、恢復快的優勢獲得了較廣泛應用，但術后疼痛依然是困擾臨床的難題。本文選取臨床行全胸腔鏡手術的患者應用肋間神經冷凍術(INC)，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集鄭州大學肺癌診療研究中心及鄭州大學第一附屬醫院胸外科2010年1月至2011年4月全麻下行全胸腔鏡手術的患者180例，其中男120例，女60例，年齡16～83〔平均(49.2±18.7)〕歲。術式包括肺癌根治術60例，肺良性病變切除術(包括肺葉、肺段切除)17例，肺大皰切除術57例，縱隔良性腫瘤切除術44例。所有患者無死亡，獲得隨訪178人，隨訪時間0～3個月。入院時隨機分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組，Ⅰ組采取INC，Ⅱ組采取患者自控鎮痛靜脈給藥(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，Ⅲ組作為對照組，采取必要時注射或口服曲馬多制劑。入選標準為:(1)術前無主訴疼痛(氣胸患者放置胸管后疼痛緩解者除外)。(2)術中所見無腫瘤胸壁浸潤或胸腔無大量粘連。(3)所有入選患者為全胸腔鏡下手術。(4)既往無鎮痛藥物使用及過敏史。三組患者年齡、性別、體重、手術類型、平均手術時間無明顯差別(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 切口選擇 患者健側臥位，雙腔氣管插管、健側單肺通氣，靜脈復合全身麻醉下手術。所有切口為“倒三角”式胸腔鏡標準三切口。胸腔鏡孔取腋中線第6、7或8肋間，平均長度1.5 cm。主操作孔取腋前線與鎖骨中線之間第3、4或5肋間，根據標本大小，一般3～7 cm。副操作孔取腋后線與肩胛下線之間第6、7、8或9肋間，平均長度1.5～2 cm。

1.2.2 止痛方法 INC采用北京Kooland公司JT-I冷凍手術治療機，冷凍氣源為液態CO2，冷凍切口及引流管在肋間神經根部 (脊柱旁l～2 cm處)，溫度 －50℃左右，時間90 s，冷凍3～4根肋間神經。患者PCIA采用芬太尼0.3 mg+地佐辛15 mg配制成200 ml鎮痛泵，術后清醒后開始持續以4 ml/h泵入，加量泵入速度為0.5 ml/15 min，術后2～3 d撤除。

1.2.3 評價標準 疼痛分級采用視覺模擬疼痛評分法(visual analogus scale，VAS)〔1〕，通常用 100 mm 長的直線，標記間隔為1 cm。左側起始點為不痛，右側終點為劇痛。患者按照自己的疼痛程度在直線上標示合適的點，然后檢查者由左至右測出毫米距離數作為疼痛評分。0分為無痛，1～2分為偶有輕度痛，5～6分為偶有明顯疼痛但可以忍受，7～8分為經常有明顯疼痛但尚可以忍受，9～10分為疼痛難忍。術后于監護室常規行動脈血氣分析，術后第1天行床旁胸片檢查，第3天常規行胸部X線片或胸部CT，了解肺炎、肺不張、胸腔積液等并發癥發生情況。若患者排痰困難，可予床旁纖維支氣管鏡吸痰。

1.2.4 觀察指標 術后第1、2、3、5、7天，術后1個月、3個月行疼痛評分。觀察術后1 w內肺部相關并發癥發生情況:低氧血癥、肺不張、肺炎、胸腔積液，記錄床旁纖維支氣管鏡吸痰次數，觀察術后鎮痛不良事件:惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、煩躁、尿潴留、痛覺過敏、胸壁麻木、胸壁感覺異常。

2 結果

2.1 三組術后VAS評分 術后第1、2天，Ⅰ、Ⅱ組間無明顯差異，Ⅰ、Ⅱ組與Ⅲ組間均有顯著差異。第3、5、7天三組之間均有統計學差異，Ⅰ組鎮痛效果好于Ⅱ組，Ⅱ組好于Ⅲ組。第30天及第60天，Ⅱ、Ⅲ組間無顯著差異，Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅲ組間均有統計學差異。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較(x±s)

表2 三組患者術后VAS評分(x±s)

2.2 術后肺部相關并發癥的發生 Ⅰ組、Ⅱ組發生率都較低，與Ⅲ組相比，各種并發癥發生率有統計學意義。Ⅰ組并發癥少于Ⅱ組，但Ⅰ組與Ⅱ組對比無統計學意義。見表3。

2.3 三組術后鎮痛相關并發癥及事件 PCIA組患者在惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、煩躁、尿潴留方面與Ⅰ、Ⅲ組均存在差異，Ⅰ、Ⅲ組間差異不明顯。胸壁麻木、胸壁感覺異常在Ⅰ組發生率較高，與Ⅱ、Ⅲ組相比有差異。痛覺過敏在Ⅱ、Ⅲ組均有發生，在I組出現較少。見表4。

表3 三組患者術后肺部相關并發癥及事件〔n(%)〕

表4 三組患者術后鎮痛相關并發癥及事件〔n(%)〕

3 討論

胸腔鏡作為一種正在廣泛推廣使用的微創技術，其應用范圍日漸廣泛，并逐漸成為首選的胸外科治療方案。其應用最大優勢在于創傷小，痛苦小，恢復快。但在臨床工作中，胸部手術后的疼痛，無論是低齡組患者還是高齡組患者，仍是阻礙胸腔鏡術后快速恢復的主要阻力〔2〕。因此改善術后疼痛管理，尤其是胸腔鏡術后的疼痛管理，對于微創胸外科的發展都是很有意義的。INC具有安全、方便、有效、止痛確切、并發癥少等優點〔3，4〕。自應用以來，尤其是在普通開胸手術中取得了滿意的臨床鎮痛效果〔5，6〕。通過本文觀察，把INC應用于胸腔鏡外科治療是安全有效和必要的。

通過對本文結果分析發現:①INC能獲得比PCIA更為確切、持久、穩定的止痛效果，并顯著減少肺部相關并發癥及事件的發生率。②PCIA能顯著減少患者術后2～3 d內疼痛，但臨床上因為其鎮痛并發癥的限制，在術后應用時間有限，導致其止痛效果受限。③根據長期觀察，對于遠期的止痛效果，PCIA與對照組無明顯差異。而INC能夠維持長期的止痛效果。④INC可以比常規PCIA有著更低的慢性疼痛發生率和較小的副作用。這點在許多研究中已達成共識〔6〕。⑤有些觀點認為可以將INC和PCIA聯合應用，可以取得更佳的效果〔7〕。在胸腔鏡下聯合應用是否可以達到更好的效果需要進一步研究證實。

INC止痛的機制為:冷凍造成神經組織損傷，神經傳導功能障礙而達到預期止痛效果。因為神經束膜和外膜組織含水量很低，所以冷凍過程中不會對其產生破壞，為神經的軸突生長提供正常解剖通道，并且無菌手術中神經未受到感染，所以神經細胞能夠沿著神經束膜和外膜生長，軸突能再生修復〔8〕。但INC應用中需要嚴格的操作規范，現階段達成的共識是:冷凍探頭應準確放置于肋間神經側副分支發出之前靠近肋間孔處，并且要避開胸交感干的灰交通支。應將肋間神經根部解剖分離出來，用冷凍探頭將其挑起，與周圍結構不接觸。冷凍時間為90 s左右，冰球直徑為6 mm左右〔9〕。

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3 Ready LB，Loper KA，Nessly M，et al.Postoperative epidural morphine is safe on surgical wards〔J〕.Anesthesiology，1991;75(3):452-6.

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5 秦建軍，趙 松，趙高峰，等.開胸術后冷凍肋間神經鎮痛的臨床研究〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志，2006;13(1):25-7.

6 左建新，劉 陽，劉吉福，等.肋間神經冷凍用于開胸術后鎮痛的研究〔J〕.中華外科雜志，2007;45(14):982-5.

7 劉寶東，支修益，許慶生，等.肺葉切除術患者術后肋間神經冷凍止痛與靜脈自控鎮痛效果的比較〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志，2010;17(4):350-2.

8 Moorjani N，Zhao F，Tian Y，et al.Effects of cryoanalgesia on post-thoracotomy pain and on the structure of intercostal nerves:a human prospective randomized trial and a histological study〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2001;20(3):502-7.

9 Evans PJ，Lloyd JW，Green CJ.Cryoanalgesia technique〔J〕.Lancet，1980;1(8179):1188-9.