高齡心血管疾病患者非心臟手術麻醉的術前評估及圍術期處理

曹 磊 (海南省中醫院麻醉科，海南 ?？?570203)

高齡手術患者多合并有其他疾病，心血管疾病占有相當高的比例，圍術期的麻醉處理面臨嚴峻挑戰。麻醉科醫生必須掌握老年患者的生理特點，重視其麻醉特點和麻醉藥物使用的特殊性〔1〕，本研究擬回顧分析80歲以上心血管疾病手術患者的麻醉處理，為高齡患者的臨床麻醉提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008年1月1日至2010年12月31日我院收治的80歲以上非心臟手術的心血管疾病患者94例，其中男65例，女29例，年齡81～93〔平均(85.11±2.89)〕歲。其中冠心病27例，高血壓23例，嚴重心律失常14例，心衰10例，合并兩種或以上心血管疾病者20例。手術類型分為4大類，普外科手術29例，肛腸外科手術18例，骨外科手術34例，其他13例(眼科手術5例，口腔外科手術4例，前列腺手術4例)。采用局部麻醉的20例，硬膜外麻醉38例，全身麻醉36例。

1.2 方法及內容 94例高齡心血管疾病患者，麻醉前進行相應處理，高血壓將血壓控制于接近常范圍，冠心病患者改善冠狀動脈血供，有嚴重心律失常者常規應用抗心律失常藥，對于合并其他臟器慢性疾病者進行相應處理。根據手術種類和患者身體狀況，以及病情特點，選擇不同的麻醉方式。神經阻滯選擇利多卡因和丁哌卡因的混合液，持續硬膜外阻滯按照手術部位選擇相應的間隙穿刺、置管，全麻誘導用咪達唑侖、芬太尼、丙泊酚、琥珀膽堿靜脈注射，連硬復合氣靜全麻維持，酌情泵注丙泊酚。手術結束后待生命體征基本平穩，患者自主呼吸恢復。術后所有患者送ICU，計算在ICU和總的住院時間，對麻醉效果進行分析評估。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件，計量資料以±s表示;多組間均數的比較采用方差分析;多組間兩兩比較采用q檢驗。

2 結果

2.1 不同高齡心血管疾病患者的住院時間 各組心血管疾病患者的年齡和ICU內住院時間無顯著差異(P＞0.05);嚴重心律失常、心衰患者的總住院時間明顯高于冠心病、高血壓和合并兩種或以上(P＜0.05)，見表1。

2.2 高齡心血管疾病患者不同手術類型的住院時間比較 不同手術類型患者的年齡和ICU時間無顯著差異(P＞0.05);普外科和肛腸外科患者的總住院時間明顯高于其他手術(P＜0.05);骨外科患者的總住院時間明顯高于普外科和肛腸外科手術(P＜0.05)。見表2。

2.3 高齡心血管疾病患者不同麻醉類型的住院時間比較 不同麻醉類型患者的年齡和ICU時間無顯著差異(P＞0.05);采用硬膜外麻醉的患者總住院時間明顯高于局部麻醉(P＜0.05);全身麻醉患者總住院時間明顯高于局部麻醉、硬膜外麻醉(P＜0.05)。見表3。

表1 高齡心血管疾病患者的ICU和總住院時間(±s)

表1 高齡心血管疾病患者的ICU和總住院時間(±s)

1)與冠心病組比較;2)與高血壓組比較;3)與合并兩種或以上組比較:均P＜0.05

項目 n 年齡(歲) ICU時間(d) 總住院時間(d)27 84.93±2.74 4.46±0.89 34.15±2.57高血壓 23 85.09±2.41 4.57±0.84 33.70±1.02嚴重心律失常 14 85.57±4.07 3.98±0.92 36.79±1.971)2)3)心衰 10 86.10±3.00 4.71±0.80 36.70±1.891)2)3)合并兩種或以上冠心病20 84.55±2.68 4.72±1.07 32.70±2.60

±s)表2 高齡心血管患者不同手術類型的住院時間(

±s)表2 高齡心血管患者不同手術類型的住院時間(

1)與普外科手術組;2)與肛腸外科手術組;3)與骨外科手術組比較:均P＜0.05

項目 n 年齡(歲) ICU時間(d) 總住院時間(d)29 85.03±2.54 4.37±0.94 34.34±2.19肛腸外科 18 84.89±2.89 4.66±0.70 33.17±1.62骨外科 34 85.47±3.25 4.54±1.01 36.29±1.951)2)其他 13 84.62±2.84 4.46±1.01 31.23±1.421)2)3)普外科

表3 高齡心血管疾病患者不同麻醉類型的住院時間(±s)

表3 高齡心血管疾病患者不同麻醉類型的住院時間(±s)

1)與局部麻醉組比較;2)與硬膜外麻醉組比較:均P＜0.05

項目 n 年齡(歲) ICU時間(d) 總住院時間(d)20 84.55±2.68 4.72±1.07 32.70±2.60硬膜外麻醉 38 84.84±2.70 4.42±0.86 33.95±2.241)全身麻醉 36 85.69±3.16 4.45±0.91 35.81±2.121)2)局部麻醉

3 討論

老年人的生理功能減退，因常伴有高血壓、冠心病、肺心病等疾病，術后早期疼痛引起的應激反應增加了圍麻醉期的危險性，影響機體恢復，也是術后并發癥增多的因素〔2〕。老年人特別是高齡患者機體生理功能明顯減退，術前并發多種疾病和重要臟器功能減退，通過分析患者的心血管疾病類型、手術類型及不同的麻醉方式，比較術后住院恢復時間有助于減少合并心血管疾病高齡患者麻醉手術風險，本研究顯示術前有嚴重心律失常和心衰的患者，術后總住院時間明顯高于其他心血管疾病患者，應更加注意該部分患者相應手術麻醉處理。

國外研究表明心臟病人長期應用β受體阻滯藥可顯著降低醫院內病死率〔3〕，根據患者身體情況采取合適的麻醉方式，方法力求簡單安全，確切有效，盡量采用小量、分次、低濃度、個體化和復合方式給藥〔4〕。本研究顯示局部麻醉患者的總住院時間最短，因此合理麻醉方式選擇可能會減少其痛苦。

伴隨機體生理性衰老過程，老年人自主神經系統逐漸發生退行性變，心血管對應激的反應及適應性調節降低，自主神經調節心跳節律的能力降低，交感/迷走神經的調節心率相互協調作用容易紊亂，是誘發心功能異常改變、心肌梗死等心臟突發事件的重要原因〔5〕。因此在手術期間應更加注意高齡心血管疾病患者的術中并發癥的發生，尤其是在骨外科手術中，這項手術一般時間較長，且術后需要長時間恢復。本研究顯示，高齡老人中嚴重心律失常、心衰、骨外科手術、全身麻醉患者的住院總時間較長，充分的術前準備，改善全身情況，選擇適宜的手術方式和麻醉用藥，術中維持適宜的麻醉深度保證循環穩定和充足的氧供，術后嚴密監測，有效鎮痛，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，防治術后感染等并發癥，這些措施都可以起到預防心臟突發事件的作用〔6〕。

1 周仁龍，王珊娟.老年人阿片類藥物的藥代動力學進展〔J〕.國外醫學·麻醉學與復蘇分冊，2004;25(1):39-41.

2 王力利，呂艷霞，付建峰.患者自控硬膜外鎮痛對老年患者上腹部手術后患者鎮痛效果及循環應激反應的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志，2004;20(8):479-80.

3 Ferguson TB，Coombs LP，Peterson ED.Preoperative beta-blocker use and mortality and morbidity following CABG surgery in North America〔J〕.JAMA，2002;287(17):2221-7.

4 周子戎，汪春英.腰硬聯合麻醉在80歲以上高危老年患者骨科手術的應用〔J〕.臨床麻醉學雜志，2008;24(1):40.

5 張軍龍，屠偉峰，戴建強，等.90歲以上老年患者手術前后心率變異性分析〔J〕.臨床麻醉學雜志，2005;21(8):532.

6 薛張綱，朱 彪.老年患者術后認知障礙〔J〕.麻醉與監護論壇，2005;12(4):239-43.