椎旁阻滯聯合單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液治療帶狀皰疹神經痛的臨床療效

蘭培麗 孟凌新 (中國醫科大學附屬盛京醫院疼痛科，遼寧 沈陽 110004)

帶狀皰疹神經痛和帶狀皰疹后神經痛(postherpetic neuralgia，PHN)發病機制復雜，不僅有急性期炎性滲出，更有內分泌/免疫調節異常，持續時間短則1～2年，長者甚至超過10年;如無有效的控制疼痛的方法，病史可長達3～5年甚至終身〔1〕。申捷(單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液，GM1，齊魯制藥有限公司，國藥準字H20046213)是最重要的神經節苷脂之一，可促進神經重塑，促進各種原因引起的中樞神經系統損傷，在中樞神經系統病變治療中起重要作用〔3〕。外源性神經節苷脂入血后，可與脂蛋白結合，通過血腦屏障進入神經系統，且局限于受損病灶區域，嵌合于神經細胞膜中，參與神經重構的生理過程，從而促進神經細胞修復和功能恢復。以往主要用于治療血管性或外傷性中樞神經系統疾病，對帶狀皰疹神經痛的作用尚未見報道。本研究擬探討聯合應用申捷及椎旁阻滯(PVB)治療PHN的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇經確診患帶狀皰疹皮損已痊愈而后持續、劇烈、頑固性疼痛、痛覺過敏、麻木、感覺異常且自然病程超過3個月的56例患者，男23人，女33人，年齡55～89〔平均(61.9±12.1)〕歲，皰疹后色素或皮損分布區域為T1～L5脊神經節段支配區，其中胸背部最多42例，腰背部11例，大腿會陰部3例。治療前視覺模擬評分法(VAS)評分(7.06±1.97)分，睡眠質量(QS)評分(3.67±0.74)分，均有程度不等的持續性、劇烈、頑固性、針刺閃電樣痛史或痛覺過敏現象。部分有合并癥患者血糖控制不佳。同時剔除:(1)因腫瘤免疫力低下而局部并存帶狀皰疹神經痛和骨破壞者，(2)凝血功能嚴重障礙者，(3)心衰、心功能不全合并PHN者。兩組患者治療前一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法 單藥組:給予申捷40 mg，1次/d靜滴，同時輔以麻醉性鎮痛藥鹽酸羥考酮(奧施康定)10～60 mg，每隔12 h一次，口服。阻滯組:在上述治療基礎上，依皰疹后色素分布或皮損區相對應之脊神經支配節段的椎旁間隙，給予0.45%利多卡因+氯化鈉注射液+醋酸曲安奈德注射液15 mg(僅首次應用)+甲鈷胺(彌可保)注射液0.5 mg組成之鎮痛復合液于每節段的PVB，每個間隙注入6 ml，每周一次，連續5 w為一個有效療程。

1.3 療效判斷 以治療后1、7、15、30 d VAS(0分:無痛，無任何疼痛感覺;1～3分:輕度疼痛，不影響工作、生活;4～6分:中度疼痛，影響工作，不影響生活:7～10分:重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。患者根據自己的痛覺在一長為10 cm線上標出治療前及治療后的位置，即是VAS評分)、QS評分來評估，并和睡眠情況(0分:睡眠良好，4分:無睡眠)、治療有效率(依據主觀癥狀和臨床體征分別作顯效、有效、無效3級評定。顯效:疼痛麻木及痛覺過敏體征消失，恢復發病前的勞動水平;有效:疼痛麻木癥狀減輕，生活質量和勞動能力提高;無效:癥狀體征無改善)、伴隨癥狀如麻木、痛覺過敏及情緒改善狀況、鎮痛藥劑量的增減進行評定。

1.4 統計學處理 使用SPSS10.0統計軟件進行分析，數據以±s表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 VAS評分 阻滯組與單藥組治療后與治療前比較，VAS均有下降，差異有統計學意義(P＜0.05)，但隨著時間延長，阻滯組差異更顯著(P＜0.05);兩組間比較，阻滯組降低更明顯(P＜0.05)。見表2。

2.3 QS評分 兩組治療后較治療前QS均降低(P＜0.05)，阻滯組較單藥組QS下降更顯著(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組患者療效比較 阻滯組總有效率92.8%，單藥組為60.8%，兩組療效比較差異顯著(P＜0.05)。見表4。

2.5 鎮痛藥用藥量比較 阻滯組輔助鎮痛藥劑量顯著減少。治療前兩組羥考酮用量為15 mg;治療后7 d，聯合組應用羥考酮者由治療前的28例應用15 mg降為13例應用10 mg、4例5 mg 11例不再應用;30 d后，22例羥考酮停用，4例5 mg、2例10 mg。單藥組由治療前28例應用15 mg降為12例15 mg，10例10 mg，4 例5 mg，2 例停用。

2.6 病情癥狀 麻木、痛覺過敏改善情況見表5。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 男/女(n)年齡(歲)VAS評分 QS評分 病程(個月)病變范圍(神經節段)阻滯組 11/17 69.5±5.7 7.22±2.04 3.78±0.44 11.4±7.33.69±0.43單藥組 12/16 69.2±5.1 7.13±2.03 3.61±0.47 12.7±9.63.65±0.41

表2 兩組治療前后VAS評分比較(±s)

表2 兩組治療前后VAS評分比較(±s)

30 d阻滯組 28 8.22±1.14 3.33±0.791)2) 2.10±0.561)2) 2.03±0.441)2) 1.97±0.381)2)組別 n 治療前 治后1 d 治后7 d 治后15 d 治后單藥組 28 8.03±1.03 5.76±0.971) 5.80±0.991) 4.91±1.041) 4.33±0.851)2)

治療前比較:1)P＜0.05;與單藥組治療后比較:2)P＜0.05;下表同

表3 兩組治療前后QS評分的比較(±s)

表3 兩組治療前后QS評分的比較(±s)

30 d阻滯組 28 3.78±0.44 1.76±0.261)2) 0.87±0.331)2) 0.44±0.161)2) 0.30±1.191)2)組別 n 治療前 治后1 d 治后7 d 治后15 d 治后單藥組 28 3.61±0.47 2.57±0.43 2.11±0.451) 1.10±0.371) 1.08±0.401)

表4 兩組療效比較〔n(%)〕

表5 兩組麻木、痛覺過敏改善比較(n)

3 討論

帶狀皰疹及神經痛是當人體極度疲勞、感染、應用免疫抑制劑或高齡等因素致機體免疫力下降時帶狀皰疹病毒(VZV)被重新激活并沿下行感覺神經到達發病部位，引起神經節和外周神經的炎癥及局部組織損傷。這個炎癥反應引起異常放電，從而產生疼痛〔2〕。傳統的治療手段仍不能迅速確切地控制疼痛，同時還有9.0% ～34.0% 的患者并發PHN〔3〕。PHN患者的發病率隨年齡的增長而遞增，60歲以上的老人高達50.0%～75.0%〔4〕。近年來有報道認為神經阻滯可顯著緩解PHN，而且對預防PHN有良好的作用〔5〕。其機制主要是阻斷了疼痛的惡性循環，使病變區域的血管擴張，改善局部血運，曲安奈德與彌可保的復合應用對受損神經起到抗炎、消水腫、營養和修復作用，早期應用可緩解疼痛爆發和痛覺超敏，促進皰疹愈合，預防PHN的發生。GM1是新鮮豬腦中提取的一類生化藥品，可促進人體的神經生長，廣泛應用于治療各種創傷性和心腦血管疾病的神經損傷、各種慢性病后期的神經功能障礙、腦萎縮、智力障礙等〔6〕。神經節苷脂是含唾液酸的糖神經鞘脂，存在于哺乳動物的細胞膜中，主要作用途徑如下:(1)直接嵌入受損神經細胞膜填補缺損，保持細胞膜的完整性。(2)保護細胞膜的活性，防止細胞膜脂肪酸丟失。(3)抑制病理性脂質過氧化，減少氧自由基的生成。(4)對抗興奮性氨基酸神經毒性作用，而不影響正常生理信號的識別。GM1可以通過穩定細胞膜，恢復細胞膜Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶活性，直接有效降低神經細胞內含水量，減輕神經水腫，并抑制Ca2+內流，阻止Ca2+積聚;GM1可以對抗興奮性氨基酸和自由基的神經毒性作用。GM1通過一系列的藥理作用促進受損神經的修復及再生，加快神經功能恢復的速度，加大恢復的程度，保護和促進神經功能恢復，阻止病情進展〔7〕。臨床研究提示治療帶狀皰疹早期應用申捷會減輕神經損傷，對已受損的神經促進早期修復具有顯著療效。而彌可保是一種內源性的輔酶B12，易轉移至神經細胞的細胞器，促進核酸和蛋白質的合成，促進軸索內輸送和軸索的再生，對藥物性神經障礙以及軸索變性的神經障礙可在神經病理學、電生理學上抑制變性神經的出現，促進髓鞘的形成(磷脂合成)，恢復神經鍵的傳達延遲和神經傳達物質的減少〔8〕。

從觀察結果可以看出，阻滯組和單藥組治療后1、7、15、30 d時，患者VAS評分與治療前相比均有不同程度的降低，但阻滯組下降更為明顯。阻滯組治愈率(92.8%)明顯高于對照組(60.8%)。在治療期間偶有(3例)發現不良反應，主要為顏面部皮疹、發熱，經對癥處理好轉。通過以上臨床研究發現，應用申捷配合胸腰PVB治療PHN，神經功能恢復療效好，且對后遺神經痛具有預防作用，安全性高，副作用小。

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