帕瑞昔布鈉超前鎮痛在老年手術患者中的應用

杜奕鵬 姜鳳鳴 宋雪松 李春萍 (吉林大學白求恩第一醫院麻醉科，吉林 長春 130021)

超前鎮痛是指在術前采取措施，通過減少刺激信息傳入導致的外周和中樞敏感化，抑制神經可塑性變化，從而達到創傷后鎮痛和減少鎮痛藥用量的目的。老年患者對于有害刺激及藥物不良反應比較敏感，術后疼痛及不良反應發生率較高。帕瑞昔布是伐地昔布的水溶性非活性前體藥物，而伐地昔布是選擇性環氧合酶-2(COX-2)抑制劑，主要用于手術后疼痛的短期治療。本研究通過觀察帕瑞昔布鈉超前鎮痛對老年患者術后鎮痛鎮靜效果的影響，評價其臨床安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級擇期行腹部手術患者60例，年齡60～80〔平均(67.8±6.1)〕歲，術前肝腎功能、凝血功能檢查正常，意識狀態、認知功能及疼痛感覺等無異常，術前3個月內未服用過非甾體類抗炎藥(NSAIDs)或麻醉性鎮痛藥。所有患者均無消化道潰瘍史，無慢性疼痛史或藥物及酒精濫用史。隨機分為超前鎮痛組和術后鎮痛組，每組30例。術前對患者進行講解與指導，使患者掌握疼痛視覺模擬評分(VAS評分)及如何正確使用靜脈自控鎮痛泵(PCA)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均不用術前用藥。患者入室后開放靜脈通路，常規監測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，面罩吸氧3 min后開始誘導。麻醉誘導靜注咪達唑侖 0.03 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，意識消失后靜注順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，待肌松滿意時進行插管，插管成功后接麻醉劑進行機械通氣，氧流量2 L/min，潮氣量8 ～10 ml/kg，吸呼比為 1∶1.5 ～1∶2，呼吸頻率為12～14次/min，維持SpO2在98%以上。麻醉維持以丙泊酚4 ～8 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼8 ～15 μg·kg－1·h－1靜脈持續輸注，術中間斷靜注順式阿曲庫銨0.05～0.1 mg/kg維持肌松，手術結束時停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注。

1.2.2 鎮痛方法 帕瑞昔布鈉用生理鹽水稀釋至4 ml，超前鎮痛組在手術開始前10 min靜注帕瑞昔布鈉40 mg、關腹時靜注生理鹽水4 ml;術后鎮痛組在手術開始前10 min靜注生理鹽水4 ml、關腹時靜注帕瑞昔布鈉40 mg。所有患者均在手術結束時安裝靜脈PCA，泵內藥物為舒芬太尼2 μg/kg、格拉司瓊3 mg，與0.9%生理鹽水一起配制到100 ml。

1.2.3 觀察指標 (1)鎮痛評分:采用VAS，0分為完全不痛，1～2分偶有輕微痛，3～4分常有輕微痛，5～6分偶有明顯疼痛但能忍受，7～8分常有明顯疼痛但尚可忍受，9～10分為疼痛難以忍受。記錄兩組患者術后1、4、8、12、24 h的VAS評分及PCA按壓次數。(2)鎮靜評分:采用Ramsay鎮靜評分評價患者術后鎮靜程度，煩躁不安為1分，安靜合作為2分，嗜睡、能聽從命令為3分，睡眠狀態、能喚醒為4分，呼喚反應遲鈍為5分，深睡狀態、呼喚不醒為6分，其中1分為煩躁，2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。(3)記錄術后惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組患者一般資料及麻醉時間比較 兩組年齡、性別、體重、麻醉時間差異均無統計學意義(均P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s，n=30)

表1 兩組患者一般資料比較(±s，n=30)

組別 年齡(歲)男/女(n)體重(kg)麻醉時間(min)超前鎮痛組68.4±6.2 15/15 62.2±4.3 98.5±10.3術后鎮痛組69.2±5.6 14/16 61.7±4.9 96.7±11.5

2.2 兩組患者術后VAS評分 超前鎮痛組在各時間點VAS評分均明顯低于術后鎮痛組，差異有統計學意義(均 P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后各時間點VAS評分比較(±s，n=30)

表2 兩組患者術后各時間點VAS評分比較(±s，n=30)

與術后鎮痛組比較:1)P＜0.05;下表同

組別1 h 4 h 8 h 12 h 24 h超前鎮痛組3.5±0.71)2.7±0.61)2.3±0.51)1.6±0.61)1.0±0.51)術后鎮痛組6.7±0.6 5.8±0.5 5.1±0.4 4.2±0.4 3.2±0.3

2.3 兩組患者術后相隔時間段按壓PCA次數 超前鎮痛組在相同相隔時間段內按壓PCA次數明顯少于術后鎮痛組，差異有統計學意義(均P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后按壓PCA次數比較(次，±s，n=30)

表3 兩組患者術后按壓PCA次數比較(次，±s，n=30)

1 h 4 h 8 h 12 h 24 h超前鎮痛組 01) 3.3±0.81)3.4±1.21)1.4±1.31)2.4±1.41)術后鎮痛組3.5±1.5 8.2±1.1 6.8±1.4 4.8±1.1 7.2±1.3組別

2.4 兩組患者術后Ramsay鎮靜評分 超前鎮痛組術后Ramsay鎮靜評分中2～4分者明顯多于術后鎮痛組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后鎮靜情況比較〔n(%)，n=30〕

2.5 不良反應 兩組患者均未發生惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應。

3 討論

隨著人們對于疼痛認識的提高，術后疼痛越來越受到關注，嚴重的疼痛會影響患者術后康復，而術后鎮痛多應用阿片類藥物，老年患者應用極易發生嗜睡、惡心、嘔吐、焦慮、煩躁不安、抑郁妄想、幻覺和呼吸衰竭等中樞神經系統不良反應及口干、便秘、出汗、瘙癢和尿潴留等非中樞神經系統的不良反應〔1〕。超前鎮痛能夠減少術后阿片類鎮痛藥的需要量〔2〕，促進老年患者的盡早康復，成為一種有效的鎮痛方法〔3〕。

超前鎮痛是在傷害性刺激作用于機體之前采取措施，防止外周和中樞神經的敏感化，達到減少或消除傷害性刺激引起疼痛的目的〔2〕。其最根本的原則是在疼痛發作之前預防疼痛，而不是在疼痛發作之后再對抗疼痛〔4〕。有多項研究表明，選擇性COX-2抑制劑在多種外科術后疼痛治療中顯示出了超前鎮痛作用〔5〕。帕瑞昔布鈉為非甾體抗炎藥，是高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布的酰胺前體化合物，靜脈注射后可迅速被水解成伐地昔布，通過特異性抑制COX-2阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發揮抗炎鎮痛作用。其胃腸道的安全性較傳統非甾體抗炎藥提高，對血小板影響輕微，不影響出血時間〔6〕。

本研究通過帕瑞昔布鈉超前用藥作用于腹部手術的老年患者，以評價帕瑞昔布鈉超前給藥對于老年患者的鎮痛作用及安全性。結果顯示，超前鎮痛組與術后鎮痛組相比較，超前鎮痛組老年患者在術后各時間點VAS評分及PCA按壓次數均低于術后鎮痛組，且術后鎮靜效果優于術后鎮痛組，兩組在術后均未發生不良反應，說明帕瑞昔布鈉超前鎮痛用于老年患者時能夠更好地減少術后疼痛，從而減少阿片類藥物的使用量，并能提供較好的鎮靜，且不增加不良反應的發生。因此，帕瑞昔布鈉超前鎮痛可有效減少老年患者術后疼痛，且安全性較好，有利于老年患者術后恢復，可用于老年患者圍術期鎮痛。

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3 任 毅，黃正楊.氯諾昔康超前鎮痛在老年患者上腹部手術中的應用〔J〕.四川醫學，2010;31(10):1538-9.

4 Fiorelli A，Vicidomini G，Laperuta P，et al.Pre-emptive local analgesia in video-assisted thoracic surgery sympathectomy〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2010;37(3):588-93.

5 Gan TJ，Joshi GP，Zhao SZ，et al.Presurgical intravenous parecoxib sodium and follow-up oral valdecoxib for pain management after laparoscopic cholecystectomy surgery reduces opioid requirements and opioid-related adverse effects〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand，2004;48(9):1194-207.

6 Luscombe KS，McDonnell NJ，Muchatuta NA，et al.A randomised comparison of parecoxib versus placebo for pain management following minor day stay gynaecological surgery〔J〕.Anaesth Intensive Care，2010;38(1):141-8.