老年多節段頸椎間盤突出癥并發育性頸椎管狹窄兩種后路手術的療效比較

劉金望 白云深 邵國喜 葉 嘯 高 堯 (吉林大學第二醫院骨科，吉林 長春 130041)

頸椎間盤突出癥是因退變或外傷致椎間盤突出壓迫或刺激神經或脊髓而出現的急慢性頸項痛、上肢麻木疼痛或步態不穩等一系列臨床癥狀。發育性頸椎管狹窄是因發育性因素導致椎弓過短，椎管矢狀徑小于正常值而引起的管腔狹窄，小于10 mm為絕對狹窄，10～12 mm為相對狹窄〔1〕。亦有學者提出以椎管椎體中矢徑比值作為發育性頸椎管狹窄的評判指標，若二者比值＜0.75即可成立。目前對于多節段頸椎間盤突出癥并發育性頸椎管狹窄患者，部分學者主張行單純后路長節段椎管擴大成形術(單/雙開)，而對于老年性多節段頸椎間盤突出癥(3個或以上)并發育性頸椎管狹窄病例是行后路單開門椎管擴大成形術效果好還是行后路雙開門椎管擴大成形術效果好，目前尚未見相關報道。本文就我院老年多節段頸椎間盤突出癥并發育性頸椎管狹窄病例進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月至2010年6月我院骨科收治的老年性多節段頸椎間盤突出癥并發育性頸椎管狹窄患者42例并獲得隨訪，pavlvo比值均＜0.75。其中男18例，女24例，年齡57～74〔平均(62±6.8)〕歲。病程最短為半個月，最長為20年，平均病程為645 d。隨訪時間7～15個月，平均10個月。

1.2 手術方法 采用單開門椎管擴大成形術(C3～7)+側塊螺釘固定術20例(單開門組)，雙開門椎管擴大成形術(C3～7)+人工梯形骨塊固定22例(雙開門組)。

1.2.1 頸椎后路單開門椎管擴大成形術+側塊螺釘內固定方法 全麻后擺好體位，取頸部后正中切口，顯露C2～7棘突、椎板及外側關節突。于左側C3～7側塊(椎管狹窄較輕側為軸)各植入一枚側塊螺釘，咬骨鉗咬除C3～7之間的棘上、棘間韌帶及小部分棘突，保留基底部。于C3～7左側小關節內緣用磨鉆磨去椎板外側皮質骨，做一約4 mm寬“v”型骨槽。沿右側下關節內緣用磨鉆磨開椎板，輕輕掀起椎板并用尖刀小心切斷黃韌帶。掀起椎板約1.5 cm。于棘突基底部鉆孔，穿雙10號粗絲線，牢固懸系相應側塊螺釘釘帽上。沖洗、止血、放置引流并縫合。

1.2.2 頸后路雙開門椎管擴大成形術+人工梯形骨塊植骨固定術方法 同單開門手術顯露方法，充分顯露后，于C3～7兩側關節突關節內側緣用磨鉆打磨開椎板外側骨皮質，咬除部分棘突，保留基底部并于基底部鉆孔，正中縱行劈開椎板，向兩側雙開門撥開，取帶雙10號絲線的人工梯形骨塊，并將下壁打磨呈凹型，將梯形人工骨塊分別植入C3～7棘突間，交叉牢固捆綁固定骨塊。沖洗、止血放置引流并縫合。

1.2.3 術后處理 術后24 h內拔出引流管，常規抗生素預防感染，適量應用激素、脫水藥、營養神經藥，臥床3 w后佩戴頸托下地活動。

1.3 術后隨訪觀察指標與臨床療效評價標準 采用JOA17分法〔2〕，在術前和隨訪時對患者神經功能及恢復情況評分并計算改善率，療效等級按改善率分為4級:RR＞75%優，50% ～75%良、25% ～49%無效，RR＜25%差。所有隨訪患者行頸椎CT檢查，測量頸椎管矢狀徑;對術后并發癥進行評分。

1.4 統計學分析 所有數據均經統計學處理，術后頸椎管矢狀徑采用t檢驗，術后改善率采用χ2檢驗。

2 結果

本組42例患者，術后隨訪7～15個月，平均10個月，術前兩組JOA評分、椎管矢狀徑無統計學差異(P＞0.05)，術后椎管矢狀徑恢復情況單開門組優于雙開門組，差異有統計學意義(P＜0.01);術后改善率雙開門組優于單開門組;術后單開門組出現軸性癥狀2例，雙開門組1例，并發癥發生率單開門組大于雙開門組，差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1，表2。

表1 單/雙開門手術后椎管矢狀徑(mm)恢復情況及JOA(分)評分比較(±s)

表1 單/雙開門手術后椎管矢狀徑(mm)恢復情況及JOA(分)評分比較(±s)

與雙開門組比較:1)P＜0.01;下表同

術后單開門組 20 7.52±0.42 13.23 ±1.301) 7.9±1.5 11.8±2.01)組別 n 椎管矢狀徑術前 術后JOA術前雙開門組22 7.49±0.38 12.02 ±1.44 8.0±1.8 13.2±2.6

表2 單/雙開門術后改善率比較(n)

3 討論

對于單或雙節段頸椎間盤突出癥病例，絕大多數學者主張行前路手術，對于3～4個多節段頸椎間盤突出是采用前路手術還是后路手術，目前仍存在爭議〔3〕。而對于多節段頸椎間盤突出癥并發育性頸椎管狹窄患者，部分學者主張行單純后路長節段椎管擴大成形術(單/雙開)，擴大椎管容積，脊髓可得到向后移行的空間，可以徹底解決頸椎管狹窄的問題，同時對前方致壓物產生間接減壓作用，其前、后方均得到減壓從而改善脊髓功能。且對脊柱的穩定性破壞小(保留后柱)，符合脊柱生理結構〔4〕。亦有學者主張行前后路聯合手術，可能原因為多節段頸椎間盤突出所致的壓迫主要位于頸脊髓前方，且因相應椎間盤高度的降低致黃韌帶皺縮而前凸，可同時出現頸髓后方受壓。前路手術可以直接充分減壓，植骨后可恢復椎間隙高度〔5〕。但采用長節段前路減壓融合近期雖可獲得良好效果，但遠期可能面臨假關節發生率高和融合的相鄰節段退變加速等難題〔6〕。筆者認為對老年人而言，體質較弱，基礎疾病多，承受手術打擊能力差。應盡量避免較重大的手術，可先行后路椎管擴大成形術，進行間接減壓，如若失敗，再行前后路聯合手術。

單開門手術的優缺點:單開門手術適用范圍廣，手術效果肯定，操作相對簡單(亦取決于術者熟練度)。但單開門手術的并發癥較多，如術后軸性癥狀及頸部活動受限、術后神經根性痛及神經根性麻痹等癥狀，有文獻報道術后神經根麻痹的發生率約為4.7%〔7，8〕。原因可能是單開門成型的椎管結構不對稱，違背了頸椎的生物力學特性，脊髓不能均勻向后漂移，牽拉神經根。亦有學者認為軸性癥狀的多發與術后頸椎前凸的減小，尤其是與頸椎后凸有關〔9〕。雙開門手術是有限度的對稱性地擴大椎管，脊髓均勻向后方漂移，應力分散于兩側神經根，從而降低了對神經根的牽拉，減少了術后脊髓移位和神經根癥狀等并發癥〔10〕;且在棘突間植入人工梯形骨塊，近似于頸椎管的生理結構，既能避免劈開的棘突及椎板再關門，又能避免硬膜后側形成廣泛瘢痕而再次致椎管狹窄〔11〕。

上述病例隨訪研究中，雙開門與單開門手術術后椎管矢狀徑有顯著差異，術后并發癥單開門組稍多于雙開門組，改善率雙開門組稍高于單開門組，提示雙開門組療效較單開門組療效稍佳且頸椎后路開門手術開門大小與術后療效關系不密切。此推斷尚需大樣本臨床病例進一步研究證實。

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