應(yīng)用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)終末期腎病患者肺動(dòng)脈壓力變化

徐 晶 徐 卉 初國(guó)新 張艷麗 王小叢 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管中心超聲室，吉林 長(zhǎng)春 130021)

肺動(dòng)脈高壓(PHA)的主要特征是肺血管阻力進(jìn)行性升高，最終導(dǎo)致患者右心衰竭而死亡，也是右心衰竭的最主要原因。近年研究發(fā)現(xiàn)終末期腎病(ESRD)患者出現(xiàn)PHA并不少見(jiàn)，而且預(yù)后不良〔1～3〕。因此，ESRD相關(guān)的PHA受到人們的重視。目前應(yīng)用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖定量診斷PHA被認(rèn)為是有價(jià)值的診斷方法之一。本研究就應(yīng)用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)ESRD及長(zhǎng)期接受通過(guò)動(dòng)-靜脈通路進(jìn)行血液透析的ESRD患者PHA的發(fā)病率及可能的病因進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年8月至2011年2月在我院透析病房接受通過(guò)動(dòng)-靜脈通路進(jìn)行血液透析的ESRD患者66例，男30例，女36例;所有患者透析時(shí)間為52 w以上。ESRD患者無(wú)血透組選取在我院就診的無(wú)血液透析病史的ESRD患者42例，男19例，女23例;對(duì)照組隨機(jī)選取健康人43例，男22例，女21例，這些健康人來(lái)自醫(yī)院體檢中心，既往無(wú)心臟病史，體檢正常，胸片、心電圖正常，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲檢查正常。所有樣本均排除患有伴發(fā)PHA的疾病。

1.2 方法 采用GE Vivid 7彩色多普勒超聲顯像儀，使用3S變頻探頭。所有患者為左側(cè)臥位，連接心電圖，分別于胸骨旁左室長(zhǎng)軸、左室短軸觀面、心尖五腔觀面等進(jìn)行常規(guī)二維、M型及多普勒檢查及測(cè)量。左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)由心尖四腔和二腔觀面用改良的二平面 Simpson's法測(cè)得〔4〕。應(yīng)用多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓。在胸骨旁及心尖四腔心切面應(yīng)用連續(xù)多普勒測(cè)量收縮期三尖瓣反流速度，記錄連續(xù)多普勒血流頻譜圖，并由峰速推算出收縮期三尖瓣口的跨瓣壓差并推算出右室收縮壓 (RVSP)=4×v2+10 mmHg〔5〕。如果沒(méi)有肺動(dòng)脈狹窄和右室流道梗阻，RVSP被認(rèn)為等于肺動(dòng)脈收縮壓 (PAP)。PHA定義為PAP≥35 mmHg。此外，還參考其他因素，如右室壁的肥厚、室間隔運(yùn)動(dòng)異常、分流的方向和速度等。所有測(cè)值均為連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期測(cè)值的平均值。為了避免因容量負(fù)荷過(guò)重而高估肺動(dòng)脈壓，所以透析組患者在完成透析后1 h內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。PAP≥35 mmHg的患者再由有經(jīng)驗(yàn)的呼吸內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)一步評(píng)價(jià)，以發(fā)現(xiàn)其他可能的已知病因，包括病史、體格檢查、胸片、肺CT、肺功能、血?dú)夥治觥?/p>

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.1統(tǒng)計(jì)軟件，所測(cè)數(shù)據(jù)以表示，組間比較應(yīng)用成組設(shè)計(jì)的兩樣本t檢驗(yàn)，相應(yīng)指標(biāo)間進(jìn)行直線相關(guān)分析。

2 結(jié)果

ESRD長(zhǎng)期血液透析組28例(42.4%)出現(xiàn)PHA，平均PAP為43.78 mmHg;ESRD無(wú)血液透析組平均PAP為31.15 mmHg，8例(19.0%)出現(xiàn)PHA，兩組間PAP及PHA發(fā)病率有顯著性差異(P＜0.05)。與對(duì)照組比較，ESRD透析組及ESRD無(wú)透析組的三尖瓣反流面積均有顯著差異，但兩組間無(wú)明顯差異。ESRD透析組與ESRD無(wú)透析組心輸出量明顯增加，有顯著差異，兩組與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異。三組間年齡、性別無(wú)明顯差異。見(jiàn)表1。

表1 三組基本情況及超聲檢查結(jié)果()

表1 三組基本情況及超聲檢查結(jié)果()

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05;與ESRD無(wú)血透組比較:2)P＜0.05

組別 n 年齡(歲) 男/女(n) 心率(次/min) LVEF(%) 三尖瓣反流面積(cm2)PAP(mmHg) PHA發(fā)病率(%)0.88 19.55±4.26 0 ESRD無(wú)血透組 42 51.5±3.2 19/23 77.65±7.30 28.7±8.3 4.22±1.211) 31.15±8.261) 19.01)ESRD血透組 66 49.1±6.2 30/36 75.66±7.11 39.3±9.52) 4.83±1.731) 43.78±5.371)2) 42.41)2)對(duì)照組 43 44.5±3.4 22/21 66.40±6.67 36.4±10.9 2.31±

3 討論

ESRD相關(guān)的PHA越來(lái)越受到人們的重視，在無(wú)右室流出道狹窄的情況下，按照Bernoulli方程式，由三尖瓣反流峰速推算出三尖瓣跨瓣壓差加上右房壓等于RVSP，也就是PAP。多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)的PAP與右心導(dǎo)管檢查測(cè)得的PAP顯著相關(guān)。雖然右心導(dǎo)管檢查是目前診斷PHA的金標(biāo)準(zhǔn)，但因此項(xiàng)檢查的有創(chuàng)性及相關(guān)檢查費(fèi)用較高的關(guān)系，對(duì)所有疑似病人行例行性的篩選檢查顯然不太可行，連續(xù)多普勒法測(cè)得三尖瓣反流峰速很接近右心導(dǎo)管所測(cè)壓值〔5〕。本研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期接受通過(guò)動(dòng)-靜脈通路進(jìn)行血液透析的患者約有42%出現(xiàn)了無(wú)法解釋的PHA，無(wú)透析組ESRD患者PHA的發(fā)病率僅為19%，這一數(shù)值具有臨床意義。在過(guò)去的幾十年，ESRD患者用血液透析維持生命，但目前尚未有對(duì)長(zhǎng)期接受通過(guò)動(dòng)-靜脈通路進(jìn)行血液透析患者肺動(dòng)脈循環(huán)的長(zhǎng)期影響進(jìn)行細(xì)致的研究。

ESRD患者出現(xiàn)PHA有多種原因，ESRD相關(guān)的激素紊亂及代謝紊亂可能會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈收縮，例如內(nèi)皮素1(ET-1)、前列環(huán)素(PGl2)、血栓素(TXA2)和一氧化氮(NO)的代謝紊亂，引起肺動(dòng)脈阻力增加。

透析組ESRD患者PHA發(fā)病率明顯高于無(wú)透析組，同時(shí)透析組心輸出量明顯高于無(wú)透析組，兩組具有顯著性差異。這說(shuō)明動(dòng)-靜脈通路本身所致的心輸出量增加可能會(huì)使肺動(dòng)脈壓力進(jìn)一步升高。從生理學(xué)角度看，由于肺微循環(huán)有巨大的容量?jī)?chǔ)備，心輸出量增加本身不會(huì)導(dǎo)致PHA，經(jīng)動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺行血液透析的ESRD患者，由于存在明顯左向右分流，并且隨著時(shí)間推移，分流量逐漸增加，大多數(shù)血液透析的ESRD患者肺循環(huán)不能代償動(dòng)-靜脈通路所致的心輸出量增加，存在功能性肺循環(huán)異常，這些患者由于其心輸出量升高已超出肺循環(huán)調(diào)節(jié)能力，使肺血管解剖及功能均發(fā)生改變〔3〕，使肺動(dòng)脈壓力病理性升高;肺血管鈣化也是肺動(dòng)脈壓力升高的因素之一。Amin等〔6〕報(bào)道，長(zhǎng)期血液透析的ESRD患者肺攝取99mTc異常，表明有肺動(dòng)脈鈣化，推測(cè)后者是ESRD引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺激素水平升高所致;其他因素如貧血和容量負(fù)荷過(guò)多導(dǎo)致心臟高動(dòng)力血液循環(huán)，可使PAH進(jìn)一步惡化。ESRD患者出現(xiàn)嚴(yán)重的PAH是腎移植的另一個(gè)指征〔2〕。

出現(xiàn)PAH往往提示ESRD患者預(yù)后差，因此早期診斷、及時(shí)治療，可以延緩病情的惡化，改善預(yù)后。本研究表明可以應(yīng)用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖早期估測(cè)ESRD患者的肺動(dòng)脈壓力。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖作為一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可靠、重復(fù)性好的方法，可以早期提示ESRD患者及經(jīng)動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺血管通路進(jìn)行血液透析的ESRD患者是否出現(xiàn)PHA。因此，對(duì)ESRD患者及經(jīng)動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺血管通路進(jìn)行血液透析的ESRD患者，應(yīng)定期行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查以估測(cè)PAP，早期診斷和早期干預(yù)，是改善ESRD相關(guān)PHA預(yù)后的重要措施。

1 Yigla M，Dabbah S，Azzam ZS，et al.Background diseases in 671 patients with moderate to severe pulmonary hypertension〔J〕.Isr Med Assoc J，2002;2(9):684-9.

2 Yigla M，Nakhoul F，Sabag A，et al.Pulmonary hypertension in patients with end-stage renal disease〔J〕.Chest，2003;123(5):1577-82.

3 Yigla M，Keidar Z，Safadi I，et al.Pulmonary calcification in hemodialysis patients:correlation with pulmonary artery pressure values〔J〕.Kidney Int，2004;66(2):806-10.

4 Schiller NB，Shah PM，Crawford M，et al.Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography〔J〕.J Am Soc Echocardiogr，1989;2(5):358-67.

5 周小燕，王新房，謝明星，等.Tei指數(shù)與室間隔缺損患者肺動(dòng)脈高壓的關(guān)系〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007;23(5):683-5.

6 Amin M，F(xiàn)awzy A，Hamid MA，et al.Pulmonary hypertension in patients with chronic renal failure:role of parathyroid gormone and pulmonary artery calcifications〔J〕.Chest，2003;124(6):2093-7.