單側經椎間孔椎體間融合術與后路腰椎椎體間融合術治療中老年椎管狹窄患者的療效對比

楊忠奎 郭 祥 唐學鋒 陸 義 莊文杰 (貴陽醫學院第二附屬醫院骨科，貴州 凱里 556000)

經椎間孔椎體間融合術(TLIF)是治療腰椎疾病的重要手段，TLIF較后路腰椎椎體間融合術(PLIF)有更大的優勢，TLIF可以較完整地保留脊柱后側結構，減少術后并發癥等。本文擬回顧性對比分析TLIF和PLIF治療椎管狹窄患者的療效，旨在為臨床治療椎管狹窄尋求更適合的手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2010年1月我院收治椎管狹窄患者58例，男36例，女22例;平均(52.88±3.47)歲;分為兩組，TLIF組35例行單側TLIF，PLIF組23例行PLIF。兩組患者年齡、性別構成比無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 手術方法 ①TLIF:患者均為全麻，術前將“C”臂X線機正位投射，患者俯臥位，腹部墊空，保持腰椎前凸。在癥狀側定位需要融合的相鄰上、下椎體的椎弓根，通過椎弓根連線做體表標記。然后常規消毒鋪巾，沿標記線作旁正中切口，鈍性分離椎旁肌間隙，暴露相鄰上下椎體的關節突關節。側切除上下關節突、黃韌帶及椎間盤組織，絞刀及刮匙處理軟骨終板，將切下的小關節突及部分椎板去除軟骨及軟組織，咬碎，作椎體間打壓植骨和植骨塊置入椎間融合器(Cage)內，Cage斜行放于椎間，置放負壓引流，逐層縫合正中切口。②PLIF:患者全麻，3例硬膜外麻醉;患者俯臥位，腹部墊空，消毒后鋪無菌巾，取后正中縱行切口，顯露棘突、椎板、關節突關節和雙側橫突。以椎體上關節突外側緣與橫突水平線中線的交點為進釘點，“C”臂X光機透視認為位置良好后，擰入4個椎弓根釘，咬除棘突全部，剝離黃韌帶，切除椎板，減壓椎管及神經根管，鑿除腰間隙上下軟骨，露出骨松質。清除殘余椎間盤組織，擴大植骨容積，明膠止血。復位椎弓根釘釘桿，患椎復位，固定各部件，沖洗骨床后，于髂后上棘取骨，緊密嵌入其中，止血、縫合。

1.3 術后處理 術后24～48 h視引流情況而定，拔除引流管，預防性抗感染治療3～5 d。術后2 d癥狀側下肢可直腿抬高，進行肌肉主動舒縮功能鍛煉。TLIF組術后約3 d后在腰圍保護下即可以負重行走;PLIF組術后約4～8 w下床活動，逐步加大活動量，至術后3個月可基本恢復正常活動。

1.4 手術效果評價 患者術前和術后3、6、12個月進行功能障礙指數(ODI)和VAS評分，腰椎術后功能評定采用改良Prolo評分。17～20分優，13～16分良，9～12分可，4～8分差。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0軟件，計量資料以表示;多組間兩兩比較采用SNK-q檢驗。

2 結果

2.1 TLIF與PLIF手術一般情況 TLIF組手術切口、手術時間、術中失血和住院時間均明顯小于PLIF組(P＜0.01);術后并發癥TLIF組3例發生切口淺表感染，PLIF組3例切口淺表感染，2例出現螺釘松動，1例切口深部感染，經治療愈合，TLIF組的術后并發癥發生率明顯低于PLIF組(P＜0.05);TLIF組融合率達到94.29%明顯高于PLIF組(P＜0.05);TLIF組的優良率為91.43%，PLIF組的優良率為82.61%，見表1。

2.2 兩組患者術前及術后ODI和VAS評分比較 兩組術前ODI及VAS比較無顯著差異(P＞0.05);術后3個月TLIF組ODI及VAS評分明顯優于PLIF組(P＜0.05);兩組術后3個月ODI及VAS評分均明顯優于術前(P＜0.05);兩組術后6個月ODI及VAS評分均明顯優于術后3個月(P＜0.05);兩組術后6個月ODI及VAS評分均與術后12個月差異不顯著(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術各參數指標比較()

表1 兩組患者手術各參數指標比較()

組別 n 年齡(歲)男/女(n)切口大小(cm)手術時間(min)術中失血(ml)住院時間(d)術后并發癥〔n(%)〕融合率(%)優良率(%)TLIF組 35 52.88±15.78 23/12 5.2±0.48 190.06±17.53 339.72±38.78 19.59±3.55 3(8.57)94.29 91.43 PLIF組 23 51.59±15.99 13/10 11.43±2.52 233.89±16.67 548.05±28.96 26.4±1.8 6(26.09) 73.91 82.61合計 58 52.88±3.47 36/22 7.67±3.47 207.44±27.54 422.33±108.58 22.29±4.48 9(15.52) 86.21 87.93 t/χ2 值 0.30 0.50 11.73 9.59 23.37 9.61 3.25 4.85 1.02 P值0.76 0.48 0.00 0.00 0.00 0.00 0.07 0.03 0.31

表2 兩組術前及術后隨訪3、6、12個月ODI和VAS評分比較()

表2 兩組術前及術后隨訪3、6、12個月ODI和VAS評分比較()

1)與TLIF組同時期數值比較，2)與同組術前比較，3)與同組術后3個月比較:均P＜0.05

組別 n ODI術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月個月TLIF組 35 45.19±11.87 19.14±3.622)14.57±4.452)3)12.43±7.302)3) 7.82±2.88 3.96±0.692) 2.95±0.512)3)2.96±0.742)3)VAS術前 術后3個月 術后6個月 術后12 PLIF組 23 48.06±9.65 30.04±9.111)2)15.43±6.592)3)16.03±10.312)3)7.58±2.29 6.6±2.431)2)3.56±1.462)3)3.28±1.212)3)

3 討論

TLIF手術治療椎管狹窄的平均手術切口約為PLIF的一半，術后可加快傷口愈合，有效避免術后感染發生;單側TLIF手術與PLIF術相比，有手術切口小，手術時間短，術中失血少、明顯縮短了住院時間而且降低了住院費用〔1，2〕等優點。國外也有報道，TLIF手術時間、出血量、住院時間及并發癥發生率較PLIF 均明顯減少〔3〕。

單側TLIF相比腰椎后外側融合術(PLF)和PLIF，還具有術后療效較好，并發癥少的優點〔4，5〕。本項研究顯示，TLIF手術患者植骨后Cage融合率達94.29%，高于國外相關報道〔6〕，而且大部分患者于術后3 d即可帶腰圍下床進行功能鍛煉。本結果表明兩種手術均可以有效改善患者癥狀;TLIF組在患者癥狀改善上要優于PLIF組;術后6與12個月評分差異不顯著，與Hackenberg等〔4〕報道基本一致。

1 薛華明，涂意輝，蔡珉巍，等.單側TLIF聯合單側椎弓根釘內固定治療腰椎退變疾患的臨床研究〔J〕.中國矯形外科雜志，2010;18(11):884-7.

2 李方財，陳其昕，徐 侃，等.經椎間孔腰椎椎體間融合術的早中期療效〔J〕.中華骨科雜志，2007;27(8):580-5.

3 Hee HT，Majd ME，Holt RT，et al.Do autologous growth factors enhance transforaminal lumbar interbody fusion〔J〕.Eur Spine J，2003;12:400-7.

4 Hackenberg L，Halm H，Bullmann V，et al.Transforaminal lumbar interbody fusion a safe technique with satisfactory three to five year results〔J〕.Eur Spine J，2005;14:551-8.

5 Villavicencio AT，Burneikiene S，Bulsara KR，et al.Perioperative complications in transforaminal lumbar interbody fusion versus anterior-posterior reconstruction for lumbar disc degeneration and instability〔J〕.J Spinal Disord Tech，2006;19(1):92-7.

6 Deutsch H，Musacchio MJ Jr.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation〔J〕.Neurosurg Focus，2006;3(1):10-5.