哌拉西林/他唑巴坦治療老年呼吸道感染的療效

劉 君 趙鳳芹 趙建軍 (長春市第二人民醫院，吉林 長春 30062)

老年呼吸道感染是60歲以上老人的常見病和多發病之一，由于臨床癥狀和體征常不典型，容易導致誤診和漏診，引起嚴重后果。隨著我國人口進入老齡化時期，老年呼吸道感染的發病率及死亡率均較高，特別是醫院內獲得性肺炎死亡率更高，由于老年人機體的特殊性，選擇用藥時應特別注意抗菌藥物的有效性及安全性。美羅培南(meropenem)屬于碳青霉烯類，是一種極廣譜抗生素，對革蘭陽性和陰性菌〔1〕、多重耐藥菌、銅綠假單胞菌〔2〕都有極強的抗菌活性，治療老年呼吸道感染既有效又安全，但其價格昂貴。本研究以美國輝瑞制藥有限公司生產的哌拉西林/他唑巴坦(商品名為特治星)為試驗藥，以日本生產的美羅培南(商品名為美平)為對照藥，隨機對照治療老年中、重度呼吸道細菌感染57例，以評價前者的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料 采用隨機開放，平行對照試驗設計。試驗組28例，男16例，女12例，年齡60～86〔平均(69.12±9.32)〕歲，其中慢性支氣管炎急性發作10例，細菌性肺炎9例，支氣管擴張伴感染7例，肺膿腫2例。對照組29例，男17例，女12例，年齡60～89〔平均(71.32±11.16)〕歲。其中慢性支氣管炎11例，細菌性肺炎8例，支氣管擴張伴感染8例，肺膿腫2例。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 試驗組靜脈滴注哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，q 8 h或q 12 h。對照組靜脈滴注美羅培南0.5 g，q 8 h，療程均為7～14 d。

1.2.2 觀察指標 療程前、后均查血常規、尿常規、肝功能、血尿素氮、痰培養加藥敏及胸部X線片或肺CT。治療第3、5、7、10、14天分別記錄臨床癥狀、體征及不良反應情況。

1.2.3 療效判定標準 按衛生部1993年頒發的《抗菌藥物臨床研究指導原則》，臨床療效按痊愈、顯效、進步、無效4級評定。痊愈加顯效稱為有效，據此計算有效率。細菌學判定標準按病原菌清除、未清除、替換3級評定。

1.2.4 不良反應的評價 按與藥物有關、與藥物很可能有關、與藥物可能無關，與藥物無關，無法評價5級評定與藥物的關系，前兩者計為所試藥物的不良反應。

1.3 統計學處理 按試驗方案中常規要求，定量資料進行配對t檢驗，定性資料進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般資料比較 試驗組與對照組平均年齡分別為(69.12±9.32)和(71.32±11.16)歲。平均體重分別為(60.32±10.14)和(61.42±9.31)kg。平均給藥天數分別為(10.36±1.32)和(9.94±1.24)d。各項參數比較，差異無顯著性(P＞0.05)，說明本研究試驗條件與病例分配符合試驗方案要求和統計分析要求。

2.2 臨床療效比較 應用哌拉西林/他唑巴坦和美羅培南治療呼吸道細菌感染，試驗組癥狀、體征平均好轉天數5.8 d，退熱時間3.3 d，白細胞降至正常時間4.8 d，臨床痊愈率為87.1%，有效率為92.9%。對照組分別為 5.1 d、3.1 d、5.0 d，臨床痊愈率為86.2%，有效率為93.1%。兩組療效差異在統計學上無顯著性(P＞0.05)。

2.3 細菌學療效比較 57例患者痰液中共培養出致病菌47株，細菌陽性率為82.4%。試驗組28例分離出致病菌23株，細菌陽性率為82.1%，細菌清除率為91.3%;對照組29例分離出致病菌24株，細菌陽性率為82.8%，細菌清除率為91.7%。細菌清除率經統計學處理差異無顯著性(P＞0.05)。見表1。

分離菌對哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦及阿莫西林/舒巴坦的敏感率分別為91.5%，93.6%，83.0%，89.4% 及68.1%。經統計學處理，哌拉西林/他佐巴坦與美羅培南及頭孢哌酮/舒巴坦的藥物敏感率差異無顯著性(P＞0.05)。見表2。

表1 試驗組與對照組細菌陽性數及清除數(株)

表2 分離菌對4種β-內酰胺類抗生素的敏感率%(紙片法)

2.4 不良反應 試驗組1例出現大便次數增多，1例出現惡心，停藥后消失，對照組2例出現惡心，上腹部不適，無嘔吐及腹瀉，停藥后消失。兩組不良反應發生率分別為7.1%和6.9%，兩組比較差異無顯著性。

3 討論

無論革蘭陽性球菌或革蘭陰性桿菌都能產生β-內酰胺酶，作用于β-內酰胺類抗生素，使其β-內酰胺環被打破而滅活，這是細菌產生耐藥的主要機制之一。為了有效地控制耐藥菌的感染，除了開發耐酶抗生素外，開發酶抑制劑也是新藥研制中的一個主要方向。

特治星為哌拉西林/他唑巴坦的復合制劑。哌拉西林是一種廣譜半合成青霉素，對革蘭染色陰性和革蘭染色陽性，需氧及厭氧菌均有良好的抗菌活性，其中以假單胞菌為主。但這種抗菌活性依賴于哌拉西林和靶蛋白的親和力及對β-內酰胺酶降解的穩定性。他唑巴坦為舒巴坦的衍生物，屬不可逆競爭性β-內酰胺酶抑制劑，具有廣譜的β-內酰胺酶抑制的作用，抑制作用優于克拉維酸和舒巴坦，對頭孢菌素酶(Amp C)型一類酶的誘導作用非常微弱〔3，4〕，與哌拉西林聯合應用，明顯提高哌拉西林抗菌活性，拓寬了哌拉西林的抗菌譜，而且兩者具有相似的藥代動力學特征，聯合應用能充分發揮各自效應，協同獲得良好臨床效果〔5〕。且藥物在痰液、肺組織、腹腔滲液及膽汁中的分布良好，具有很好的臨床療效，本實驗證明了這一點。

本次觀察中選擇的患者均為老年中、重度呼吸道細菌感染，細菌陽性率為82.4%。試驗組28例分離出致病菌23株，細菌陽性率為82.1%，細菌清除率為91.3%;對照組29例分離出致病菌24株，細菌陽性率為82.8%，細菌清除率為91.7%。與對照組無明顯差異，取得了滿意療效。

由于臨床上抗菌藥物的廣泛及不合理應用，細菌對抗生素(包括第三代頭孢菌素)的耐藥程度日趨加重，本研究的表2中可以看出哌拉西林/他唑巴坦對細菌的抑菌率與美洛培南、及頭孢哌酮/舒巴坦無明顯差異，高于含舒巴坦的青霉素類抗生素及不加酶的頭孢三代抗生素。含舒巴坦及棒酸的青霉素類抗菌素有誘導β-內酰胺酶的作用，使最低抑菌濃度增加64～256倍，導致對病原菌無效〔6〕。而他唑巴坦不僅可以增加哌拉西林的抗菌活性，而且將哌拉西林的抗菌譜擴展到產生β-內酰胺酶的菌株。文獻報道，哌拉西林/他唑巴坦治療腹腔內感染與院內獲得性肺炎，臨床和細菌學療效與亞安培南/西司他丁相似，治療社區獲得性下呼吸道感染優于替卡西林/克拉維酸，均表明哌拉西林/他唑巴坦對各種中、重度感染有良好效果〔7，8〕。本研究表明哌拉西林/他唑巴坦治療老年中、重度呼吸道感染，臨床及細菌學療效與美洛培南相似。而文獻報道該制劑對產β-內酰胺酶菌株所致感染、厭氧菌感染、包括有腸球菌的混合感染比第三代頭孢菌素的療效為優〔9，10〕。本研究例數較少，分離菌種少，因此其差異難以顯示。本研究表明應用哌拉西林/他唑巴坦治療呼吸道感染，28例病人無1例發生肝、腎、心臟及中樞神經系統不良反應，僅1例出現大便次數增多，1例出現惡心，停藥后消失，不良反應發生率為7.1%，說明此藥使用安全。

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