基本醫療保障制度下老年參保人群衛生服務利用

嵇麗紅 高建民 王明奇 裴瑤琳 (西安交通大學衛生管理與政策研究所，陜西 西安 710061)

據資料顯示，從2000年到2007年，我國60歲以上老年人口由1.26億增長到1.53億人，占總人口的比例從10.2%提高到11.6%，中國已步入老齡化社會〔1〕。老年人口增多，隨之而來的是對醫療保障、養老服務等方面的挑戰。如何利用有限的衛生資源為老年人群提供相對公平的醫療衛生服務是當前面臨的一個重要課題。本文以陜西省眉縣為實證研究現場，通過入戶調查，采用Logistic回歸法，嘗試以醫療保障制度為出發點，了解不同醫保制度下老年人群的衛生服務利用現狀，并對其相關影響因素進行分析，期望為改善老年人群的健康狀況提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料 研究資料來源于2009年對陜西省眉縣城鎮和農村居民的入戶調查。調查設計樣本量為1 800戶，其中城鎮和農村分別為1 000戶和800戶。采用多階段分層隨機抽樣抽取樣本戶，實際調查樣本量為2 134戶(6 600人)，城鎮和農村居民分別為1 192戶和942戶。其中，60歲以上老年人群，城市629人，農村546人。

1.2 統計學分析 采用EpiData3.1建立數據庫并進行數據錄入，用Stata10.0軟件進行χ2檢驗與Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 一般情況

2.1.1 人口學資料 本次調查的1 175名60歲以上老年人群中男性615人，女性560人，性別比為1.10;60～69歲年齡組735人，70～79歲年齡組338人，≥80歲年齡組102人;小學及以下文化程度者占55.80%，大專及以上占4.78%;898人(76.56%)在婚，229人(19.52%)喪偶。

2.1.2 老年人群醫療保障情況 在調查的老年人群中，有384人參加城鎮職工基本醫療保險制度(簡稱城鎮職工)，占32.71%;156人參加城鎮居民基本醫療保險制度(簡稱城鎮居民)，占13.29%;559人參加新型農村合作醫療制度(簡稱新農合)，占47.53%;76人無任何醫療保險，占6.47%。

2.1.3 慢性病患病情況 慢性病患病率為59.6%(城市64.4%，農村54.0%)。老年人慢性病患病率前5位的疾病城市地區依次是高血壓、冠心病、心臟病、糖尿病、高血脂;農村地區依次是高血壓、心臟病、貧血、冠心病、氣管炎。

2.1.4 老年人群自我健康評價情況 在健康自我評價中，有47.52%的老年人群感覺較好，自我健康評分達到80分以上;自評60～80分的人群占33.76%;其余18.72%的老年人自我健康評分在60分以下。城市和農村比較，差異具有統計學意義(χ2=12.08，P ＜0.05)。

2.2 老年人群衛生服務利用情況

2.2.1 2 w患病及就診情況 在調查的老年人群中，2 w患病人次數為498，2 w患病率達到422.9‰。其中，2 w患病率最高的是城鎮居民，高達519.2‰;其次為新農合與城鎮職工，無醫保者的2 w患病率最低，為328.9‰。不同種醫療保障制度下老年人的2 w患病率無統計學差異(χ2=5.5，P＞0.05)，說明不同醫療保障制度對衛生服務的需求影響不大。此外，與調查總體人群的2 w患病率240.2‰相比較，老年人群的2 w患病率普遍偏高，說明老年人群的衛生服務需要較高。見表1。老年人群的2 w就診人次數為311，就診率為264.7‰。三種醫療保障制度中，2 w患病就診率最高的是新農合參保者，其次為城鎮居民、城鎮職工，無醫保者的就診率最低。2008年第4次國家衛生服務調查老年人的2 w患病就診率為28.3%〔2〕，眉縣老年人群的總體就診率略低于國家水平，但差距不大。見表1。

同樣，調查老年人群的2 w未就診者人數為178，2 w未就診率為357.4‰。與2 w就診率相對應，未就診率最高的是無醫保患者，480.0‰;其次為城鎮職工和城鎮居民，未就診率分別為452.2‰、308.6‰;新農合參保老年人群最低，為299.1‰。見表1。

2.2.2 住院服務利用情況 被調查老年人群的年住院人次數為280，年住院率為238.3‰，高于2008年第4次國家衛生服務調查的結果(13.8%)〔2〕。在三種醫療保障制度中年住院率最高的是城鎮居民，城鎮職工的年住院率僅次于城鎮居民，為278.6‰，新農合參保者與無醫保者分別是209.3‰、92.1‰。老年人群的應住院未住院比為36.8%。其中，無醫保老年人群的應住院未住院比高達41.6%，在四種老年人群中最高;新農合與城鎮居民的應住院未住院比相差不大，分別為38.9%和37.8%;城鎮職工略低，為33.1%。2008年第4次國家衛生服務調查結果顯示，老年人的應住院未住院比為23.9%〔2〕。本次調查結果與之相比還存在較大差距，說明老年人住院服務利用不足，與國家整體水平相比較還存在較大差距，潛在的醫療服務需求較大。

表1 樣本人群2 w患病及就診情況(‰)

2.3 不同醫保老年人群門診就診概率的Logistic回歸分析本文中因變量為衛生服務利用變量，即2 w門診次數和年住院次數，自變量的設置及描述見表2。

城鎮職工老年人群門診就診概率的影響因素有文化程度和健康狀況。在控制其他因素后，有慢性病的人群就診概率高于無慢性病人群，初中和高中及以上文化程度的老年人群就診概率低于小學及以下文化程度老年人群，差異具有統計學意義。城鎮居民基本醫療保險對門診的影響很小，故不對城鎮居民老年人群的門診就診概率影響因素進行分析。家庭收入及健康狀況對新農合老年人群的門診就診概率均有顯著性影響，中高等家庭收入老年人群的2 w就診率高于低收入家庭老年人群，有慢性病的老年人群2 w就診率也高于無慢性病的老年人群。在無醫保人群中，控制其他因素的影響后，對就診概率構成影響的只有健康狀況，有慢性病的人群就診概率高于無慢性病人群，差異具有顯著性。見表3。

2.4 不同醫保老年人群住院概率的Logistic回歸分析 影響城鎮職工和新農合老年人群住院概率的因素均為健康狀況，在控制其他因素后，有慢性病的人群住院概率高于無慢性病人群，差異具有高度顯著性。影響無醫保人群住院概率的因素主要為家庭收入，在控制其他變量后，高收入家庭中的老年人群住院率高于低收入家庭中的老年人群。缺失值表示數據中缺乏模型擬合需要的樣本量，故不能分析出該變量對應變量是否具有顯著性的影響。見表4。

表2 需要變量和控制變量設置及描述

表3 不同醫療保障制度下老年人群門診就診概率的Logistic回歸模型分析

表4 不同醫療保障制度下老年人群住院概率的Logistic回歸模型分析

3 討論

分析發現，不同醫保制度下老年人群的2 w患病率無顯著統計學差異，但其對衛生服務的利用差別較大，說明不同的醫保制度對老年人群的就醫具有顯著影響。未參保老年人群其2 w就診率、年住院率明顯低于參保老年人群，2 w未就診率、應住院未住院比也顯著高于參保老年人群，說明醫療保障制度在促進衛生服務需要轉化為有效的衛生服務需求、進而實現衛生服務利用方面發揮了顯著作用。另外，三種醫保制度之間，參保老年人群在2 w就診方面差別不大，但新農合對住院的利用明顯低于城鎮職工與居民，提示新農合在改善參保人群，尤其是老年參保者的住院服務利用上仍有較大的改善空間，應根據農村老年人群的實際經濟狀況，降低起付線，提高補償標準，促進衛生服務需要有效地轉化為需求，改善農村老年人群的健康狀況。

慢性病是嚴重影響老年人身心健康的疾病，結果顯示，調查地區老年人的慢性病患病率高達59.6%(城市64.4%，農村54.0%)，顯著高于2008年第4次國家衛生服務調查老年人的慢性病患病率43.2%(城市53.4%，農村37.8%)，說明老年人的健康負擔較重，衛生服務需求較大。而對不同醫保制度下老年人就診及住院概率的Logistic回歸分析顯示，有無慢性病是影響老年人是否就診及住院的一個重要因素。這說明加強對老年人慢性病的預防與控制是當前衛生服務工作面臨的一個重要問題。應該針對常見的慢性病，做好預防宣傳工作，改善不良的生活行為，提高老年人的自我保健意識，從源頭上提高居民的生活質量。

調查地區老年人的應住院未住院比顯著高于全國水平，對未住院的原因進行分析，因經濟困難的占到54.64%，居各因素之首;同時，在對不同醫保制度下老年人就診及住院概率的Logistic回歸分析也顯示，家庭收入是影響老年人是否就診及住院的一個重要因素。老年人群，尤其是生活在農村的老年人，由于其無固定收入，多靠子女奉養，受經濟條件的制約，部分老年人在患病時往往沒有能力到有條件的醫療機構就診，有病得不到及時的治療?？梢?，增加老年人的家庭收入、提高其經濟地位對改善老年人群的健康狀況有重要意義。

1 超九成80后確認無法贍養父母，養老金制度受挑戰.中華人民共和國國家人口和計劃生育委員會網，〔2010-08〕〔EB/OL〕.http://news.xinhuanet.com/fortune/2010-08/20/c_12464811.htm

2 衛生部統計信息中心.2008中國衛生服務調查研究〔M〕.北京:中國協和醫科大學出版社，2009:1-50.