老年ANCA相關性小血管炎腎損害的臨床分析

李香玲 王炎強 趙學蘭 王曉東 林 琳 濮紅梅

(濰坊醫學院附屬醫院腎內科，山東 濰坊 261031)

抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性小血管炎(AASV)是一組系統性自身免疫性疾病。病因不清，好發于老年人，常累及多系統、多臟器，腎臟受累進展迅速，可造成不可逆性終末期腎衰竭，死亡率高〔1〕，因此及時診斷和治療是改善預后的關鍵。且由于其臨床表現復雜多樣，缺乏特異性，易誤診漏診。為增強對老年AASV腎損害病變特點的深入認識，早期診斷，及時合理治療，最大限度地改善預后〔2〕，本文就老年AASV腎損害進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2006年1月至2009年12月臨床明確診斷為AASV 23例老年患者，符合1994年美國Chapel Hill會議關于系統性血管炎命名分類法分型及美國風濕病學會的分類標準。男12例，女11例，年齡56～78歲，平均(66±10)歲。

1.2 研究方法 分析其臨床表現、病理特征、影像學檢查、實驗室檢查等資料及治療預后情況。實驗室檢查包括血尿常規、腎功能、免疫球蛋白(Ig)、補體(C3)、血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)等。ANCA測定采用酶聯免疫吸附法(ELISA)，檢測蛋白酶3(PR3)、髓過氧化物酶(MPO)。

2 結果

2.1 全身非特異性癥狀及各系統臟器受累及血清學改變 見表1。

2.2 腎臟受累特點

2.2.1 臨床改變與實驗室檢查 腎臟受累23例(100%)，鏡下血尿23例(100%)，鏡檢紅細胞(+～)，肉眼血尿5例(21.7%);23例(100%)有不同程度的蛋白尿，尿蛋白定性(+～)，24 h尿蛋白定量0.68～8.37 g;11例(47.8%)出現管型尿，顆粒、透明管型;少尿無尿9例(39.1%);高血壓14例(60.9%);血 肌酐 (SCr)升高 21例 (91.3%)，243～791 μmol/L;尿素氮 (BUN)升高 19 例 (82.6%)，21.37～48.52 mmol/L，腎病綜合征 9例(39.1%)，急性腎衰 4例(17.4%)，急進性腎炎11例(47.8%)。見表2。

2.2.2 病理檢查 完整的腎活檢資料11例，新月體形成9例(81.8%)，54.5%患者新月體≥50%，其中4例細胞性新月體，2例纖維性新月體，其余為混合性新月體。局灶節段壞死性腎小球腎炎4例(36.4%)，54.5%有不同程度的小球硬化，呈節段性、局灶性硬化。腎血管不同程度纖維性壞死4例(36.4%)，腎小管萎縮3例(27.3%)。見表2。

表1 老年AASV患者系統受累及血清學表現〔n(%)〕

表2 老年AASV患者腎損害的臨床改變與病理表現〔n(%)〕

2.3 治療與預后 23例患者均接受糖皮質激素治療，14例聯合環磷酰胺(CTX)，3例應用霉酚酸酯(MMF)。19例經治療后病情有不同程度的緩解。其中13例Hb基本恢復正常，血尿、蛋白尿轉陰10例，ANCA轉陰6例，滴度降低8例。13例表現急進性腎炎或伴彌漫性肺出血者，確診后予甲強龍(MP)、CTX聯合沖擊治療，5例同時應用免疫球蛋白。經過上述治療，患者咯血停止，肺部陰影基本或完全吸收，9例腎功能好轉，4例腎功恢復正常。5例慢性腎衰患者中2例經透析后腎功好轉至氮質血癥期，改為藥物治療;1例依靠維持性血透;2例因經濟原因透析1年后停止，死于肺部感染、心力衰竭。4例急性腎衰患者經MP聯合CTX及血液透析治療，2例腎功好轉正常，1例轉為慢性腎衰竭，1例死于消化道出血。

3 討論

AASV是以微小動脈、小靜脈、毛細血管壁炎癥與節段性纖維素樣壞死為病理特征的原發性小血管炎。可見于各個年齡組，多發于老年人，超過60歲占50%以上，中位數年齡65歲。老年患者 p-ANCA/抗 MPO-ANCA(+)，顯微鏡下多血管炎(MPA)發病率高，韋格納肉芽腫(WG)發病率低。其中腎臟受累最多見，肺臟受累次之，耳鼻喉受累少見，且貧血重。累及腎臟則易進展至終末期腎衰竭〔2～4〕，累及肺臟則以浸潤、纖維化多見，其中肺間質纖維化尤其明顯。本文對23例老年AASV患者腎損害病變特點進行分析，其非特異癥狀主要表現為發熱、咳嗽咳痰、乏力、體重下降、關節肌肉疼痛、頭暈頭痛、不同程度的貧血，而WBC、CRP、PLT多升高，ESR快。pANCA陽性率為87%。多有腎、肺、消化系統受累。腎臟以水腫、少尿無尿、高血壓、腎病綜合征、急進性腎炎多見，其急進性腎炎約占50%。實驗室檢查以鏡下血尿、蛋白尿、白蛋白降低、腎功能不全為主，病理活檢示新月體形成、球性硬化、腎間質損傷，與文獻有所差別，可能與取材受限、病例數少有關〔5〕。

文獻報道AASV 80%～90%有腎臟受累的臨床表現，病理學檢查幾乎100%〔2〕。臨床上有血尿、蛋白尿、管型尿、腎功能異常等，表現為高血壓、腎病綜合征、急性腎衰竭等。病理示大多數局灶性節段性腎小球毛細血管袢壞死和(或)新月體形成，部分為新月體性腎小球腎炎，以Ⅲ型多見;系膜增生性腎小球腎炎。袢壞死區域毛細血管節段性壞死、增生、硬化并存，基底膜斷裂，包括囊壁粘連、破裂。具有不同病變或病變不同階段的特性，如腎小球節段性纖維素樣壞死，細胞性與纖維性新月體，系膜增生，節段性局灶性、球性硬化等同時存在。腎間質炎癥病變程度、范圍與腎小球病變嚴重性與受累比例相關，表現為小動脈內膜增厚，管壁纖維素樣壞死，微血栓形成，多灶性或彌漫性炎細胞浸潤(淋巴細胞、單核細胞、漿細胞，偶見嗜酸性粒細胞)，晚期間質纖維化與小管彌漫性灶狀萎縮。少或寡免疫復合物(IC)可在毛細血管壁、系膜區沉積〔6〕。與cANCA相比，pANCA陽性腎臟受累多，腎小球硬化范圍、程度，間質纖維化、浸潤程度，纖維性或彌漫性新月體，腎小管壞死、萎縮，上皮內浸潤等慢性損傷病變較重，病變可逆性小，療效差。而前者新月體形成，局灶性新月體腎小球腎炎，腎小球壞死等活動性局灶性急性損傷病變多見〔5，7〕。MPA腎小球硬化、間質纖維化、腎小管萎縮慢性損傷程度較WG明顯。部分WG腎間質可見以小動脈為中心的淋巴、單核細胞浸潤形成肉芽腫病變。

老年AASV為特殊疾病群體，治療上應重視臨床特征、腎臟病理活檢、血清學監測(尤其ANCA)，早期診斷，多環節多靶點分型序貫治療，增強治療依從性，把握治療時機、階段，維持治療時間等制定個體化、整體化治療策略。糖皮質激素與CTX聯合是治療AASV的經典方案，對于老年AASV患者存在疾病活動，累及多臟器、急進性腎炎、彌漫性肺泡出血可適時應用;及時透析，嚴格血漿置換適應證，據MMF、來氟米特、甲氨蝶呤、丙種球蛋白、生物制劑等藥物用藥途徑、優缺點、適應證、禁忌證與傳統方案聯合〔5〕。但應注意病情變化、年齡，基礎疾病，受累臟器(肺、肝、貧血、胃腸道、中樞神經系統)，腎臟病理特點(炎性浸潤、上皮性新月體、廣泛間質纖維化、腎小管萎縮、彌漫性腎小球硬化、纖維性新月體形成、微血管硬化)，腎功情況，治療性損傷(糖尿病、感染、粒細胞減少、高血壓、藥物性腎損害)〔1，4，8～10〕等調整用藥劑量與療程間隔及治療方案。文獻中其復發常見于第1～2年，5年生存率MPA最差。因此在治療中，特別是維持治療階段，準確判定局灶性、廣泛性復發，及時監測臨床癥狀、影響預后危險因素;血尿常規、ESR、SCr、Ig、ANCA、抗腎小球基底膜抗體(GBM)、抗內皮細胞抗體(AECA)、內皮祖細胞(EPCs)等及伯明翰血管炎活動性評分(BVAS)、血管炎慢性損害指數評分(VDI)等與病情活動相關，是反映病情活動與復發的指標，對于預測病情、指導治療方案的調整，改善預后，有重要的臨床意義，應密切跟蹤〔5〕。

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