80歲以上高齡患者膽道外科急診的特點和處理

鄭亞民 劉東斌 王悅華 劉家峰 李 非 (首都醫科大學宣武醫院普外科，北京 100053)

當前社會老齡化趨勢明顯，高齡人群比例不斷增加。醫院急診和住院患者老齡化，尤其對于超過80歲的高齡患者的處理，對當今醫療理念、診治水平和衛生政策提出了新的要求和挑戰。我們對近8年來，首都醫科大學宣武醫院急診就診并入院治療的80歲以上高齡膽道外科患者的資料，進行了回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象和分組 2002年1月1日至2009年12月31日間，我院全部膽道外科急診入院治療患者共1 915人，其中高齡患者組(≥80歲以上患者)收治201例，占10.5%;年齡(83.11±6.77)歲;男女比例是1∶1.16。對照組(＜80歲)1 714人，年齡(61.42 ±15.61)歲，男女比例是1∶1.22。

1.2 研究方法 對研究對象進行流行病學的統計描述性分析。采用SPSS12.0軟件進行統計數據處理，對兩組計量資料結果以表示，比較采用兩樣本間t檢驗。

2 結果

2.1 高齡患者人數逐年變化情況 我院急診就診并入院治療患者逐年老齡化變化情況見表1，其中2003年由于SARS傳染病的影響，患者人數有較大波動。綜合觀察，高齡患者絕對數量和占總人數的百分比總體呈逐年增加趨勢。

表1 本院近年來高齡外科急腹癥患者收治人數變化(n)

2.2 高齡患者膽道系統外科急診疾病分布 高齡患者膽道系統外科急診主要為膽道感染，包括急性膽囊炎、急性膽管炎。危重患者急性梗阻性化膿性膽管炎13例，有梗阻性黃疸患者134例。膽囊結石64例，肝內外膽管結石114例，伴發急性膽源性胰腺炎21例，膽道出血3例。膽道惡性腫瘤患者8例。膽道急診入院治療患者以膽囊膽管結石合并膽道感染為主要人群。

2.3 伴發疾病情況 高齡患者常常伴發多種疾病，以呼吸和心血管系統等老年性疾病居多，主要包括高血壓，冠心病，心律失常，慢性支氣管炎、糖尿病，腦血管疾病后遺癥、電解質紊亂、惡性腫瘤等。部分高齡患者含有多種疾病，合并2種或2種以上明確疾病患者102人，占50.7%。

2.4 住院診治療效分析 高齡患者組與對照組比較，急診手術率下降(35.3%vs 58.23%，P＜0.01);高齡急診手術患者71人，開腹膽囊切除或膽囊部分切除術38例，其中包括腹腔鏡膽囊切除11例，中轉開腹2例;開腹膽總管探查、T管引流11例。開腹膽囊造口術3例，B超引導下膽囊穿刺引流4例，內窺鏡逆行胰膽管造影治療(包括ERCP、ENBD、EST)患者13例，膽腸吻合2例。高齡患者死亡率增加(3.98%vs 1.46%，P＜0.01);平均住院時間延長〔(17.39±14.93)d vs(14.21±10.09)d〕，人均住院花費增多〔(21 112.52±29 761.15)元 vs(15 835.65±18 147.38)元，P＜0.01〕。高齡患者人均住院花費增加與疾病的嚴重程度、外科干預手段、伴發疾病、并發癥、重癥監護和住院時間等因素有關。

3 討論

大城市人口老齡化導致老年患者包括高齡急腹癥患者逐漸增多〔1〕，本組80歲以上高齡患者絕對數量和所占比例也呈逐年增加的特點，這就要求醫院根據高齡患者發病特點制定更加有效的診療措施。老年患者由于機體老化，對腹痛和炎癥反應差，癥狀不典型，同時患者多伴發老年性疾病，給早期診斷帶來一定難度〔1〕。特別是高齡患者生活自理能力缺乏，病情描述不清、依從性差。在急診工作中需要采取針對性措施和制度，比如我院建立患者就診門急診病歷檔案制度，急診調閱后，可快速清楚了解患者既往所患疾病和診治，特別對伴發多種疾病的高齡患者，極大地提高了急診診治的效率。

高齡患者由于全身功能減退，自身調節能力差，入院時除伴發疾病外，原發膽道疾病很快引起水電解質酸堿平衡失調、內環境紊亂和休克，并且糾正困難，死亡率高，手術風險大，手術死亡率高，衛生花費多。選擇合理的治療手段和最佳的治療時機非常重要。住院治療中，應當針對膽道疾病病程特點和高齡患者的身體條件，有效利用醫院衛生資源，制定個體化的診治對策。高齡患者急診搶救治療的主要目的是搶救生命。大部分膽道感染患者，采用廣譜高效的抗生素治療，降階梯方案，效果良好。如非手術治療無效，有手術指征，無明確手術禁忌證，應采取積極有效的手術治療方案〔2〕。高齡患者急診診治過程常常伴有嚴重伴發疾病，心肺功能差，手術風險增加，使用ASA評分、POSUM、Goldman、APACHEⅡ等評分系統對手術風險、疾病嚴重程度和預后進行評估，有助于做出更加合理的決策和選擇手術時機〔3〕。在臨床治療中，引入損傷控制外科理念，注意盡量減少手術創傷，提高手術安全性〔4〕。積極采用包括B超引導下膽囊穿刺引流、內窺鏡逆行胰膽管引流(ENBD)、乳頭肌切開取石(EST)、腹腔鏡探查治療等微創方式，是安全和有效的〔5，6〕。對全身條件差的重癥梗阻性膽管炎患者，手術達到解除膽道梗阻、引流膽汁即可，盡量縮短手術時間，不必追求取凈結石和膽囊切除。對于腫瘤患者，由于遠期療效不佳，全身消耗明顯，急診手術不必強行進行根治性治療〔7〕，對膽道腫瘤患者一般可以首先選擇膽汁外引流或膽腸內引流手術解決膽道梗阻和感染問題。建立專門的外科重癥監護病房，組建專業的ICU治療和護理團隊，不僅可創造更多的手術機會，也可以使無法手術患者的治療效果得到了極大的改善。

高齡患者雖然積極的治療，死亡率依然增加，治療費用和住院時間會有明顯的增長，而且遠期療效差，預防復發和提高患者生活質量比較困難。所以高齡患者對社會衛生資源的負擔和家庭經濟承受力的壓力是明顯增加的，隨著我國逐步邁進老齡化社會，在制定衛生經濟學政策和醫療保險制度時，應當把年齡因素作為獨立的影響因子加以考慮，社會醫療機構需要根據其發病特點制定針對性的處理措施。

1 李修蕃，林偉鵬.老年急腹癥的臨床特點及診治要點〔J〕.廣西醫學，2007;29:1544-5.

2 蔣圣早，李定平，劉 威.老年外科急腹癥臨床分析〔J〕.中國社區醫師，2006;22(20):27-8.

3 Arenal JJ，Bengoechea BM.Mortality associated with emergency abdominal surgery in the elderly〔J〕.Can J Surgery，2003;46(2):111-6.

4 Costamagna D，Pipitone F，Erra S，et al.Acute abdomen in the elderly:a peripheral general hospital experience〔J〕.G Chir，2009;30(2):315-22.

5 王敏文，衛繆林，蔣國斌，等.逆行胰膽管造影治療80歲以上老年人膽胰疾病的臨床觀察〔J〕.中華老年醫學雜志，2009;28(2):280-3.

6 Stefanidis D，Richardson WS，Chang L，et al.The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions:an evidence-based review〔J〕.Surg Endosc，2009;23(1):16-23.

7 Hutan M，Zelenak J.The role of classical surgery in treatment of acute abdomen in oncological patients〔J〕.Rozhl Chir，2009;88(2):377-80.