戊乙奎醚對(duì)老年口腔手術(shù)患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的影響

孫黎生 (南陽市口腔醫(yī)院麻醉科，河南 南陽 473013)

老年人口腔手術(shù)病人術(shù)前多合并有心腦血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病，選用一種合理的術(shù)前用藥，減輕患者麻醉、手術(shù)操作刺激引起的心血管、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)等一系列應(yīng)激反應(yīng)和有效對(duì)抗全麻藥的副作用十分必要〔1〕。本文觀察了戊乙奎醚作為術(shù)前用藥對(duì)老年人腺體分泌和循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響，并與傳統(tǒng)阿托品比較，以期為口腔手術(shù)的老年病人尋求合適的術(shù)前用藥。

1 資料與方法

1.1 一般情況 全組60例，男、女各30例，均為口腔三大腺體(舌下腺、頜下腺、腮腺)及頜面其他部位良、惡性腫瘤病人，年齡65～88歲，體重46～78 kg，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，其中高血壓46例(每組23例)，慢性阻塞性肺疾病感染控制后16例(每組8例)，冠心病及心臟傳導(dǎo)性疾病12例(每組6例)，腦梗死后遺癥6例(每組3例)，其中有的患者1人患多種疾病，分組時(shí)按均恒、對(duì)等原則分為兩組，每組30例，分別用不同的術(shù)前用藥(一組用戊乙奎醚，另一組常規(guī)用阿托品)以便觀察。手術(shù)時(shí)間在2～4 h內(nèi)，平均2 h 50 min。

1.2 麻醉方法 患者進(jìn)手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈，給咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，全麻誘導(dǎo)用乳劑依托咪酯0.2 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，維庫溴胺0.1 mg/kg靜脈注射，氣管插管(男8號(hào)，女7號(hào))后均采用壓力控制機(jī)械通氣，調(diào)整氣道壓力，設(shè)置在11～20 mmHg，使潮氣量 Vt控制在8 ～12 ml/kg，呼吸比1∶2，氧流量2 ml/min，設(shè)置呼吸頻率在8～12次/min，使呼末二氧化碳分壓PETCO2保持在正常范圍內(nèi)，麻醉維持丙泊酚、維庫溴胺、芬太尼持續(xù)泵入，間斷吸入異氟醚維持麻醉深度。實(shí)驗(yàn)組(戊乙奎醚組，W)插管后20 min靜脈注射0.01 mg/kg的鹽酸戊乙奎醚針劑(批號(hào):030602-1，規(guī)格1 mg/ml成都力思特)。常規(guī)組:阿托品組(A)插管后20 min靜脈注射0.01 mg/kg的硫酸阿托品針劑。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 全麻插管后50 min內(nèi)均采用壓力控制機(jī)械通氣，監(jiān)測(cè)呼吸頻率(RR)、氣道峰壓(Ppeak)、潮氣量(Vt)，計(jì)算出肺順應(yīng)性(CL)。常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2分別于插管后即刻0 分鐘(T0)、插管后 10 min(T10)、20 min(T20)、30 min(T30)、40 min(T40)、50 min(T50)記錄下列各指標(biāo):HR、MAP、SBP、DBP、SpO2。

1.4 呼吸道分泌物測(cè)量 測(cè)量給藥后20 min(即插管后40 min)T40藥物起作用時(shí)的量和拔管時(shí)呼吸道分泌物量。吸痰后分別用100 ml生理鹽水沖洗吸痰管，并用20 ml量筒測(cè)量沖洗液總量再減去100 ml即為呼吸道分泌物量。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn);組內(nèi)呼吸力學(xué)指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析;分泌物組間組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 呼吸功能變化 老年人全麻氣插管后呼吸功能指標(biāo)Vt、CL在T0、T10、T20時(shí)點(diǎn)兩組均有所下降。采用戊乙奎醚靜脈注射的 W 組 T30、T40、T50、時(shí)點(diǎn)的 Vt和 CL 與 T20時(shí)點(diǎn)的 Vt、CL 比較均有明顯回升(P＜0.01);采用阿托品靜脈注射的A組T30、T40、T50的Vt、CL改變不明顯(表1)。藥物戊乙奎醚有改善老年人麻醉后呼吸功能的作用，阿托品作用不明顯。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化 T0、T10時(shí)點(diǎn)全麻插管刺激使HR、SBP、DBP兩組均增高，這與插管刺激有關(guān);觀察恢復(fù)20 min后兩組在T20時(shí)點(diǎn)上各指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在T30、T40、T50時(shí)點(diǎn)上，HR、SBP、DBP采用阿托品靜脈注射的A組比戊乙奎醚W組比較升高明顯(P＜0.01)。見表2。

2.3 分泌物的量 兩組在用藥后20 min T40時(shí)點(diǎn)上分泌物量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;手術(shù)結(jié)束時(shí)分泌物量W組小于A組(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者呼吸指標(biāo)變化(，n=30)

表1 兩組患者呼吸指標(biāo)變化(，n=30)

與T20比較:1)P＜0.01

指標(biāo) 組別 T0 T10 T20 T30 T40 T50 VT W組 503±68 475±80 447±105 529±781) 539±791) 537±821)A組 506±59 478±76 452±103 489±90 502±83 506±72 CL W組 47.6±11.1 45.5±11.1 43.1±12.0 46.9±8.31) 47.6±7.81) 48.1±8.31)(ml/cmH2O)A組 47.7±12.3 46.3±10.6 43.6±10.3 44.1±11.2 43.1±11.5 43.9±12.1

，n=30)表2 兩組患者循環(huán)指標(biāo)變化(

，n=30)表2 兩組患者循環(huán)指標(biāo)變化(

與W組比較:1)P＜0.01

指標(biāo) 組別 T0 T10 T20 T30 T40 T 50 HR(次/min)W組 80.2±5.7 77.5±6.0 75.5±6.6 73.9±6.57 71.3±5.5 77.1±4.5 A組 80.5±5.5 77.3±7.1 75.2±7.3 79.5±7.11) 80.8±8.21) 82.3±6.91)SBP(mmHg)W組 146.4±10.9 141.5±11.6 140.3±12.5 137.9±12.6 132.5±12.0 131.5±11.4 A組 157.3±9.8 139.2±12.3 138.7±11.7 144.9±11.11) 145.2±10.11) 146.9±10.31)DBP(mmHg)W組 80.9±9.0 77.1±10.5 76.7±12.4 77.1±11.5 71.5±10.6 69.7±10.2 A組 93.8±9.0 75.6±11.2 74.9±10.0 81.9±8.41) 82.6±7.81) 82.7±7.31)

與W組比較:1)P＜0.05

3 討論

人體內(nèi)的M 膽堿能受體分M1、M2、M3三種亞型，在肺組織中膽堿能神經(jīng)主要通過M1、M3受體引起氣道平滑肌收縮和腺體分泌，M2受體主要分布在心臟，當(dāng)其被阻止時(shí)，主要表現(xiàn)為血壓升高，心率增快等不良反應(yīng)。全麻手術(shù)和氣管插管的術(shù)前用藥既往用阿托品對(duì)口腔、呼吸道腺體分泌起到一定效果，但它的主要缺點(diǎn)是非選擇阻斷M受體，對(duì)M1、M2、M3均有阻止作用，本組觀察靜脈注射阿托品后SBP、DBP升高，HR增快，注藥后30 min最明顯，這種變化對(duì)老年人特別是術(shù)前有高血壓、冠心病、腦梗死后遺癥等心腦血管疾病的病人尤為不利，易誘發(fā)心肌缺血，增加心腦血管不良事件發(fā)生。而戊乙奎醚是我國自行研制合成的一種新型抗膽堿藥，是特異性的M受體阻斷藥，主要選擇作用于M1、M3受體，對(duì)M2受體無明顯作用，同時(shí)通過中樞反饋使心率雙向調(diào)節(jié)在安全范圍內(nèi)〔2，3〕，不增加心肌供氧，對(duì)老年人心、腦、腎保護(hù)尤為有利，由于戊乙奎醚能選擇的作用于M1、M3受體，而對(duì)M2受體作用不明顯，從而使氣管平滑肌松弛，(M1、M3受體主要分布在氣道平滑肌和腺體上)，改善氣道受限、減輕肺泡陷閉，擴(kuò)張支氣管，老年患者多伴有慢性阻塞性肺疾病(包括慢支和肺氣腫，本組有16例)，加之老年人全麻后呼吸功能受抑制，有增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)。戊乙奎醚可解除微循環(huán)痙攣，減少腺體分泌，解除支氣管痙攣，降低阻力，增加呼吸流量，改善慢性阻塞性肺疾患癥狀，本組用藥后VT、CL在10 min后均有明顯回升且隨時(shí)間延長后到50 min時(shí)VT、CL依然維持較好，戊乙奎醚作為術(shù)前用藥對(duì)老年人肺功能十分有利。雖然阿托品和戊乙奎醚均有較強(qiáng)的抑制唾液和呼吸道分泌物的作用但戊乙奎醚的半衰期為10～34 h明顯長于阿托品的3.75 h〔4〕，故抗膽堿作用更持久，本組結(jié)果也支持這一點(diǎn)，特別適用于口腔及較長時(shí)間的手術(shù)，可避免追加抗膽堿藥物和減少口腔分泌物量非常有益。

總之，戊乙奎醚作為老年人術(shù)前用藥對(duì)老年人循環(huán)功能影響輕微，改善肺功能，對(duì)呼吸循環(huán)穩(wěn)定優(yōu)于阿托品，非常適合老年人口腔手術(shù)麻醉的術(shù)前用藥。

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1451-3.

2 王開偉，林洪啟，王靜瑞，等.術(shù)前應(yīng)用長托寧對(duì)老年患者心率變異性的影響〔J〕.中國應(yīng)用生理學(xué)雜志，2008;24(12):28-9.

3 疏樹華，方 才.不同方法注射鹽酸戊乙奎醚對(duì)術(shù)前病人血壓、心率、唾液分泌的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2006;22(10):852-3.

4 陶一江，陳建斌，朱 杰，等.鹽酸戊乙奎醚在慢性阻塞性肺病中的臨床應(yīng)用〔J〕.中華急診學(xué)雜志，2006;15(3):255-9.