中藥聯合注射用人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白治療老年類風濕關節炎的臨床療效分析

裴 翔 鄭麗華 (三亞市農墾三亞醫院風濕科，海南 三亞 572000)

類風濕關節炎(RA)多發于老年人，是一種以對稱性多關節炎為主要表現的慢性、進行性、侵蝕性疾病，多為感染后引起的自身免疫反應，造成以滑膜炎癥為基礎的關節病變。由于RA病因未明，至今尚無特異療法。目前臨床多采用免疫抑制劑、糖皮質激素等治療，但療效并不理想，造成病情遷延反復，最終導致關節畸形及功能障礙，嚴重影響老年人的生活質量。近來我院采用中藥聯合注射用人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白(益賽普)治療老年RA，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月至2010年6月我院收治的RA老年患者120例，其中男77例，女43例;年齡60～80〔平均(68.4±2.5)〕歲;病程1～19年，平均(6.5±2.2)年;按 RA 關節功能障礙分級標準，Ⅰ級29例，Ⅱ級78例，Ⅲ級13例。按隨機數字表法將120例患者分為觀察組和對照組，每組60例，兩組患者年齡、性別、病程、病情等一般資料經統計學分析，均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷及辨證標準 診斷標準參照美國風濕病學會1987年修訂的RA分類標準及病情活動標準〔1〕，中醫診斷標準參照中華人民共和國衛生部制定的《中藥新藥治療痹病的臨床指導原則》中RA診斷標準〔2〕，中醫證候分型參照1994年《中醫病癥診斷療效標準》〔3〕。

1.2.2 納入標準 (1)符合以上診斷及辯證標準，年齡＞60歲;(2)無急慢性感染、精神障礙、嚴重的心、腦、肝、腎、肺功能疾病、造血系統疾病;(3)排除既往有活動性結核、藥物過敏及腫瘤病史患者及孕期、哺乳期婦女;(4)簽署知情同意書。

1.2.3 治療方法 兩組治療開始時均口服傳統抗風濕藥甲氨蝶呤(15 mg，1次/w)，同時予以雙氯芬酸鈉腸溶片(50 mg/次，2次/d)消炎鎮痛。對照組皮下注射益賽普，25 mg/次，2次/w;在對照組治療基礎上觀察組加用中藥治療，方用自擬三蟲頑痹湯:蜈蚣、白花蛇、全蝎、羌活、獨活、元胡、秦艽、防己、茯苓、路路通、黃芪、黨參、白術、甘草。隨證加減如下:①寒濕:加制附子、肉桂、細辛。②濕熱:加忍冬藤、知母、黃柏。③血瘀:加桃仁、紅花、赤芍。④腎虛:加仙茅、仙靈脾、杜仲、川斷。水煎服，1劑/d，早晚各服200 ml。兩組均以12 w為1個療程，1個療程后評價療效。

1.2.4 觀察指標 觀察治療前后兩組患者主要癥狀(晨僵持續時間、關節壓痛數、疼痛指數、關節腫脹數、雙手握力)和實驗室指標〔類風濕因子(RF)、紅細胞沉降率(ESR)及C反應蛋白(CRP)〕變化，同時記錄不良反應發生情況。

1.2.5 療效評價標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》相關標準〔2〕擬定。(1)顯效:主要癥狀改善75%以上，主要實驗室指標接近正常;(2)有效:主要癥狀改善30% ～75%，主要實驗室指標有改善;(3)無效:主要癥狀改善低于30%，主要實驗室指標無改善或加重。以顯效和有效計算總有效率。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件，計量資料以±s形式表示，組間比較采用χ2檢驗或t檢驗。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.17，P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)，n=60〕

2.2 兩組觀察指標變化比較 兩組觀察指標治療后均有明顯改善，差異有統計學意義(均P＜0.05);觀察組治療后明顯優于對照組，差異有統計學意義(均P＜0.05)。見表2。

表2 兩組觀察指標變化比較(±s，n=60)

表2 兩組觀察指標變化比較(±s，n=60)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

治療后晨僵時間(min) 102.5±26.2 18.4±6.71)2)103.2±25.3 29.1±10.31)觀察指標 觀察組治療前 治療后對照組治療前關節壓痛數(個) 7.5±2.2 3.0±0.61)2) 7.3±2.1 4.8±0.71)疼痛指數(分) 8.5±2.0 3.1±1.21)2) 8.2±1.9 6.2±1.51)關節腫脹數(個) 12.3±5.1 4.5±2.61)2) 13.1±5.3 7.4±3.21)雙手握力(mmHg) 47.3±15.4 93.2±25.21)2)46.5±12.8 64.4±22.21)RF(IU/ml) 49.6±15.2 23.2±10.11)2)50.1±16.2 34.2±12.51)ESR(mm/h) 52.3±17.3 18.2±11.11)2)52.5±18.1 24.5±14.51)CRP(μg/L) 29.5±11.3 7.1±4.61)2) 28.6±13.4 14.2±7.61)

2.3 兩組不良反應比較 對照組出現腹瀉6例，惡心3例，皮疹2例，頭暈乏力3例，肝功能輕度損害1例;觀察組出現腹瀉2例，惡心2例，皮疹1例，頭暈乏力1例。觀察組不良反應發生率(10.0%)明顯低于對照組(25.0%)，差異有統計學意義(χ2=4.68，P ＜0.05)。

3 討論

近年來，隨著人們從病理生理學角度對RA發病機制的深入研究，生物制劑的問世為RA的治療開辟了新的途徑。益普賽是目前國際上生物制劑治療RA具有代表性的藥物，主要成分為重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子(TNF-α)受體-抗體融合蛋白，能特異性阻斷RA病理生理過程中的主要炎性遞質TNF-α和細胞表面受體結合，從而迅速減輕炎癥，抑制和延緩RA關節破壞〔4〕。國外文獻報道〔5〕，單用此藥治療RA有效率為65%。國內徐建萍等〔6〕在傳統抗類風濕藥甲氨蝶呤的基礎上聯合應用益賽普治療RA，結果療效明顯優于單用甲氨蝶呤。于學滿等〔7〕也得出相似結論。但這些研究都顯示益普賽并未減少不良反應，反而有所增加，對于老年患者而言并不是一種理想的治療方案。

祖國醫學認為RA屬于中醫"痹證"范疇，但又因可累及全身關節組織及臟腑器官，更近乎于"頑痹"、"歷節風"等范疇〔8〕。本病病因乃是老年氣血虧虛，臟腑功能失調，又感外邪而致肌肉筋骨關節痹阻，血行不暢，瘀血內生，津凝成痰，痰瘀互結關節，形成寒熱錯雜、虛實夾雜、淤血阻塞經絡〔9〕。故筆者自擬三蟲頑痹湯，方中全蝎、蜈蚣、白花蛇，祛風通絡止痛，活血祛瘀;羌活、獨活、秦艽、防己、茯苓、路路通，祛風除濕，活絡止痛;再輔以黃芪、黨參、白術、甘草、元胡，補氣養血，補益中氣。諸藥合用，溫筋骨關節之寒氣，補肝腎氣血之不足，通人身之脈絡，標本兼治，病證結合。本文結果顯示，治療后觀察組不僅總有效率、主要癥狀和實驗室指標明顯優于對照組，而且不良反應發生率明顯低于對照組。由此可見，中藥聯合益賽普治療老年RA能顯著提高療效，減少不良反應，值得臨床推廣應用。

1 陳灝珠.實用內科學〔M〕.第12版.北京:人民衛生出版社，2005:2553.

2 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則〔S〕.北京:中國醫藥科技出版社，2002:50-2.

3 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準〔S〕.南京:南京大學出版社，1994:29-30.

4 付慧穩，劉 芳，許鴻雁.益賽普聯合來氟米特和烏頭湯聯合治療類風濕性關節炎〔J〕.河北醫藥，2009;31(6):721-2.

5 Ramos-Casals M，Brito Zeron P，Munoz S，et al.Autoimmune diseases induced by TNF-targeted therapies:analysis of 233 cases〔J〕.Medicine，2007;86(4):242-51.

6 徐建萍，郭粉娥.益賽普聯合甲氨蝶呤治療類風濕關節炎療效觀察〔J〕.現代中西醫結合雜志，2010;19(13):1609-10.

7 于學滿，王曉非.益賽普與傳統方法治療類風濕關節炎療效分析〔J〕.中國誤診學雜志，2008;8(3):567-8.

8 魯 麗.中藥治療類風濕關節炎38例臨床觀察〔J〕.中華實用中西醫雜志，2010;23(4):8-10.

9 田新瑋，陳 昶，王 成，等.中西醫結合治療老年類風濕性關節炎療效觀察〔J〕.山西中醫，2010;26(3):32-3.