中藥聯(lián)合注射用人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效分析

裴 翔 鄭麗華 (三亞市農(nóng)墾三亞醫(yī)院風(fēng)濕科，海南 三亞 572000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)多發(fā)于老年人，是一種以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、進(jìn)行性、侵蝕性疾病，多為感染后引起的自身免疫反應(yīng)，造成以滑膜炎癥為基礎(chǔ)的關(guān)節(jié)病變。由于RA病因未明，至今尚無特異療法。目前臨床多采用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等治療，但療效并不理想，造成病情遷延反復(fù)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。近來我院采用中藥聯(lián)合注射用人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白(益賽普)治療老年RA，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月至2010年6月我院收治的RA老年患者120例，其中男77例，女43例;年齡60～80〔平均(68.4±2.5)〕歲;病程1～19年，平均(6.5±2.2)年;按 RA 關(guān)節(jié)功能障礙分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級29例，Ⅱ級78例，Ⅲ級13例。按隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者分為觀察組和對照組，每組60例，兩組患者年齡、性別、病程、病情等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)及病情活動標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中藥新藥治療痹病的臨床指導(dǎo)原則》中RA診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，中醫(yī)證候分型參照1994年《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔3〕。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合以上診斷及辯證標(biāo)準(zhǔn)，年齡＞60歲;(2)無急慢性感染、精神障礙、嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、肺功能疾病、造血系統(tǒng)疾病;(3)排除既往有活動性結(jié)核、藥物過敏及腫瘤病史患者及孕期、哺乳期婦女;(4)簽署知情同意書。

1.2.3 治療方法 兩組治療開始時(shí)均口服傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥甲氨蝶呤(15 mg，1次/w)，同時(shí)予以雙氯芬酸鈉腸溶片(50 mg/次，2次/d)消炎鎮(zhèn)痛。對照組皮下注射益賽普，25 mg/次，2次/w;在對照組治療基礎(chǔ)上觀察組加用中藥治療，方用自擬三蟲頑痹湯:蜈蚣、白花蛇、全蝎、羌活、獨(dú)活、元胡、秦艽、防己、茯苓、路路通、黃芪、黨參、白術(shù)、甘草。隨證加減如下:①寒濕:加制附子、肉桂、細(xì)辛。②濕熱:加忍冬藤、知母、黃柏。③血瘀:加桃仁、紅花、赤芍。④腎虛:加仙茅、仙靈脾、杜仲、川斷。水煎服，1劑/d，早晚各服200 ml。兩組均以12 w為1個(gè)療程，1個(gè)療程后評價(jià)療效。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察治療前后兩組患者主要癥狀(晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、雙手握力)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)〔類風(fēng)濕因子(RF)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)及C反應(yīng)蛋白(CRP)〕變化，同時(shí)記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔2〕擬定。(1)顯效:主要癥狀改善75%以上，主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)接近正常;(2)有效:主要癥狀改善30% ～75%，主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有改善;(3)無效:主要癥狀改善低于30%，主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無改善或加重。以顯效和有效計(jì)算總有效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s形式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.17，P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)，n=60〕

2.2 兩組觀察指標(biāo)變化比較 兩組觀察指標(biāo)治療后均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05);觀察組治療后明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。見表2。

表2 兩組觀察指標(biāo)變化比較(±s，n=60)

表2 兩組觀察指標(biāo)變化比較(±s，n=60)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

治療后晨僵時(shí)間(min) 102.5±26.2 18.4±6.71)2)103.2±25.3 29.1±10.31)觀察指標(biāo) 觀察組治療前 治療后對照組治療前關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(個(gè)) 7.5±2.2 3.0±0.61)2) 7.3±2.1 4.8±0.71)疼痛指數(shù)(分) 8.5±2.0 3.1±1.21)2) 8.2±1.9 6.2±1.51)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(個(gè)) 12.3±5.1 4.5±2.61)2) 13.1±5.3 7.4±3.21)雙手握力(mmHg) 47.3±15.4 93.2±25.21)2)46.5±12.8 64.4±22.21)RF(IU/ml) 49.6±15.2 23.2±10.11)2)50.1±16.2 34.2±12.51)ESR(mm/h) 52.3±17.3 18.2±11.11)2)52.5±18.1 24.5±14.51)CRP(μg/L) 29.5±11.3 7.1±4.61)2) 28.6±13.4 14.2±7.61)

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 對照組出現(xiàn)腹瀉6例，惡心3例，皮疹2例，頭暈乏力3例，肝功能輕度損害1例;觀察組出現(xiàn)腹瀉2例，惡心2例，皮疹1例，頭暈乏力1例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(10.0%)明顯低于對照組(25.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.68，P ＜0.05)。

3 討論

近年來，隨著人們從病理生理學(xué)角度對RA發(fā)病機(jī)制的深入研究，生物制劑的問世為RA的治療開辟了新的途徑。益普賽是目前國際上生物制劑治療RA具有代表性的藥物，主要成分為重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子(TNF-α)受體-抗體融合蛋白，能特異性阻斷RA病理生理過程中的主要炎性遞質(zhì)TNF-α和細(xì)胞表面受體結(jié)合，從而迅速減輕炎癥，抑制和延緩RA關(guān)節(jié)破壞〔4〕。國外文獻(xiàn)報(bào)道〔5〕，單用此藥治療RA有效率為65%。國內(nèi)徐建萍等〔6〕在傳統(tǒng)抗類風(fēng)濕藥甲氨蝶呤的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用益賽普治療RA，結(jié)果療效明顯優(yōu)于單用甲氨蝶呤。于學(xué)滿等〔7〕也得出相似結(jié)論。但這些研究都顯示益普賽并未減少不良反應(yīng)，反而有所增加，對于老年患者而言并不是一種理想的治療方案。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA屬于中醫(yī)"痹證"范疇，但又因可累及全身關(guān)節(jié)組織及臟腑器官，更近乎于"頑痹"、"歷節(jié)風(fēng)"等范疇〔8〕。本病病因乃是老年氣血虧虛，臟腑功能失調(diào)，又感外邪而致肌肉筋骨關(guān)節(jié)痹阻，血行不暢，瘀血內(nèi)生，津凝成痰，痰瘀互結(jié)關(guān)節(jié)，形成寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、淤血阻塞經(jīng)絡(luò)〔9〕。故筆者自擬三蟲頑痹湯，方中全蝎、蜈蚣、白花蛇，祛風(fēng)通絡(luò)止痛，活血祛瘀;羌活、獨(dú)活、秦艽、防己、茯苓、路路通，祛風(fēng)除濕，活絡(luò)止痛;再輔以黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、元胡，補(bǔ)氣養(yǎng)血，補(bǔ)益中氣。諸藥合用，溫筋骨關(guān)節(jié)之寒氣，補(bǔ)肝腎氣血之不足，通人身之脈絡(luò)，標(biāo)本兼治，病證結(jié)合。本文結(jié)果顯示，治療后觀察組不僅總有效率、主要癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，而且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組。由此可見，中藥聯(lián)合益賽普治療老年RA能顯著提高療效，減少不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)〔M〕.第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2553.

2 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則〔S〕.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:50-2.

3 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)〔S〕.南京:南京大學(xué)出版社，1994:29-30.

4 付慧穩(wěn)，劉 芳，許鴻雁.益賽普聯(lián)合來氟米特和烏頭湯聯(lián)合治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎〔J〕.河北醫(yī)藥，2009;31(6):721-2.

5 Ramos-Casals M，Brito Zeron P，Munoz S，et al.Autoimmune diseases induced by TNF-targeted therapies:analysis of 233 cases〔J〕.Medicine，2007;86(4):242-51.

6 徐建萍，郭粉娥.益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010;19(13):1609-10.

7 于學(xué)滿，王曉非.益賽普與傳統(tǒng)方法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效分析〔J〕.中國誤診學(xué)雜志，2008;8(3):567-8.

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