腹壁切口子宮內膜異位癥38例臨床分析

何新蓉

四川省雙流縣婦幼保健院婦產科 610200

子宮內膜異位癥為婦科常見病，多發生在的卵巢、子宮、子宮直腸后陷凹等腹腔內的部位，腹腔以外比較少見。近年來，隨著子宮內膜異位癥發病率的增高，作為手術并發癥的子宮內膜異位癥在腹壁和會陰切口等部位的發病率也呈逐年增加趨勢［1］。為探討該病的臨床特點和診治方法，筆者收集本院2003年4月－2008年4月收治的腹壁子宮內膜異位癥38例，對其資料進行總結分析，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 38例腹壁子宮內膜異位癥患者，年齡22～43歲，平均年齡27.9歲，孕次1～5次，產次1～2次。均有腹腔手術史，其中30例（78.9%）有剖宮產史，6例（15.8%）有子宮肌瘤剔除術史，2例（5.3%）巧克力膜囊腫剔除術史。38例患者平均妊娠次數2.3次，其中3例（7.9%）有2次剖宮產史。首發癥狀距腹腔手術時間為3個月～6年，平均2.2年。5年間共收治712例子宮內膜異位癥，腹壁切口子宮內膜異位癥占5.3%。

1.2 臨床表現 本組所有病例均有腹壁切口瘢痕處不規則、不同程度壓痛的包塊。34例（89.5%）腫塊隨月經周期而變化，經前和（或）經期增大，伴有脹痛或刺痛，經后縮小，疼痛也隨著減輕或消失。包塊隨著病情的發展，周期性疼痛加劇。切口包塊病變均在皮下，呈圓形或橢圓形，邊界模糊，活動度差，質地較硬。未發現突破皮膚表面者。B超檢查發現腹部切口瘢痕下方腹壁內有低回聲或無回聲腫塊，邊緣欠清晰。

1.3 治療方法［2］本組患者均在月經干凈后3～5d，在硬膜外麻醉下行切口疤痕部位病灶切除術。在距腫塊邊緣外側1cm處切開，切口大小根據包塊大小確定。充分暴露包塊后，切除全部病灶和包塊外側緣1cm的正常組織。26例（68.4%）術后未給予藥物治療，8例（21.1%）合并盆腔內異癥病灶患者術后月經第1天開始服用孕三烯酮，2.5mg／次，2次／周，持續6個月。

2 結果

術中發現病灶向下侵及腹直肌肌層者6例（15.8%），累及腹膜者4例（10.5%）。病灶大小1.2～4.0cm，平均2.6cm，發現多個病灶者3例（7.9%）。術后病理顯示，全部病例增生結締組織中可見子宮內膜腺體和間質。所有患者均治愈出院，術后隨訪3年，發現腹壁切口子宮內膜異位癥病灶復發者2例（5.3%）。患者病灶位置、病灶大小以及術后復發情況詳見表1。

3 討論

子宮內膜異位癥是婦產科常見疾病，好發于育齡婦女，該病可以發生于身體任何部位，腹膜切口內膜異位癥是在特殊部位發生的一種［1］。關于其發病機制的研究，目前有各種學說，主要有子宮內膜種植學說、免疫學說以及血行－淋巴播放學說等，較為廣泛接受的是子宮內膜種植學說。一般認為，子宮內膜由功能層和基底層兩部分構成，基底層的作用是增殖、分化，構成周期性脫落的功能層，而功能層在行經或分娩時會退化變質，并帶著一些基底層組織脫落，基底層細胞在適宜的環境中會繼續增殖、分化。若是這些基底層組織被帶到腹膜切口，切口愈合后，包圍于其中的子宮內膜細胞會隨著激素的作用繼續生長，形成新種植的子宮內膜異位癥病灶，一個階段后，逐漸增大形成硬結，引起疼痛等臨床癥狀，嚴重時引起皮膚破潰而出血［3］。

表1 患者病灶位置、病灶大小以及術后復發情況〔n（%）〕

剖宮產手術一般在切開腹壁后不再保護切口，一種情況是在吸取羊水和用干紗布擦拭宮腔的過程中，脫落的子宮內膜間質易黏附在新鮮腹壁切口上；另外一種情況是，胎盤大而切口偏小，胎盤取出時將脫落的子宮內膜間質種植于切口內。從子宮內膜種植學說的角度出發，以上因素均可能造成子宮內膜間質在切口內的種植。但是接受剖宮產的人數十分龐大，可能攜帶有內膜間質的羊水沾染在腹膜切口幾乎是不可能避免的，但是絕大多數人并沒有發生切口內膜異位癥。有學者證明不同時期子宮內膜種植能力不同，妊娠期、分娩期子宮內膜增殖和生存能力最低，加之分娩后雌激素水平非常低，這些因素都不利于子宮內膜在切口處的種植。故而，切口子宮內膜異位癥的發生率低于盆腔內子宮內膜異位癥［4］。本研究表明，所有患者均有腹腔手術史，腹壁切口子宮內膜異位癥占所有子宮內膜異位癥的5.3%。

腹壁切口內異癥的典型臨床表現是腹部切口固定位置周期性疼痛；切口瘢痕下可觸及包塊，位置較深，邊界不清，經期增大明顯。子宮內膜異位癥具有類似惡性腫瘤的種植侵蝕能力，病程越長，病變侵及范圍越廣、越深，一旦確診應及早行局部病灶切除。甾體激素對該類型內膜異位癥療效較差，可能因病灶處于大量結締組織包圍中，藥物難以進入。異位病灶直徑在1cm以上者依靠藥物清除已不可能，手術是治療本癥的最好方法，通常一次便可以切除干凈。在切除病灶時，應同時切除病灶周圍的纖維組織，切除范圍應按腫瘤切除對待，以保證無殘留異位病灶。如結節較深，侵犯筋膜、腹膜，可行皮瓣移植或補片。術后配合藥物治療，防止復發。本組病例全部行硬膜外麻醉下切口疤痕部位病灶切除術。所有患者均治愈出院，術后隨診3年，2例（5.3%）腹壁切口子宮內膜異位癥病灶復發者。

腹壁切口內異癥與子宮內膜種植有關，預防該病的發生應該從以下幾個方面著手：（1）提倡自然分娩，使孕婦認識到陰道分娩的益處和剖宮產的近、遠期并發癥，醫生要嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率；（2）手術中醫生要注意切口保護，縫合腹壁切口前沖洗切口，減少醫源性腹壁切口內膜種植幾率；（3）宣傳母乳喂養，使體內雌激素保持較低水平以推遲月經，延緩內膜的增殖，防止腹壁切口內異癥的發生。

［1］曹澤毅.中華婦產科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，1999：1267.

［2］路光升，林婉君，周麗.腹壁切口子宮內膜異位癥65例臨床分析〔J〕.國際婦產科學雜志，2010，37（4）：291.

［3］郎景和.子宮內膜異位癥的研究與設想〔J〕.中華婦產科雜志，2003，38（7）：478.

［4］Blanco RG，et al.Abdominal wall endometrioma〔J〕.Am J Surg，2003，185（3）：596.