脊髓炎性脫髓鞘病疼痛癥狀的病因分析及治療對策

石磊，閻桂琴，宋建聰，周衡

脊髓炎性脫髓鞘病屬于中樞神經系統免疫性疾病的范疇，即自身免疫介導的脊髓炎。感染后免疫反應紊亂而非感染源的直接作用似乎是決定性因素。其病理改變為脊髓內傳導束脫髓鞘或壞死。據相關報道，對于各種脊髓損傷，疼痛綜合征是繼運動功能障礙、性功能障礙之后居第3位影響患者生活質量的因素[1]。疼痛可以加重患者痛苦，降低生活質量，延緩康復進程。

1 資料與方法

1.1 一般資料 首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經內科于2000年1月～2010年12月收治的伴有疼痛的脊髓炎性脫髓鞘病患者271例，占同期住院治療的脊髓炎性脫髓鞘病患者的62.0%。其中男性65例(24.0%)，女性206例(76.0%)；年齡14～50歲，平均29.1歲；病程2周～1年；首次發病233例，復發38例；急性起病229例，亞急性起病42例；肢體無力268例，感覺障礙259例，二便障礙204例。本組患者均行脊髓MRI檢查，其中253例行脊髓增強掃描檢查，其中頸段207例(76.4%)，胸段49例(18.1%)，腰段9例(3.3%)，頸胸交界區6例(2.2%)；單個病灶239例(88.2%)，2個以上病灶32例(11.8%)，存在增強病灶者187例(69.0%)。

1.2 疼痛情況 在本組患者中，Lhermitte征和神經根痛的發生率較高，有74例患者(27.3%)存在2種以上疼痛類型。見表1。

表1 脊髓炎性脫髓鞘病患者疼痛分類

所有患者在開始治療的前1 d依據視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)進行疼痛評定，其中輕度疼痛(VAS 1～3分)52例(19.2%)、中度疼痛(VAS 3～7分)186例(68.6%)、重度疼痛(VAS 7～10分)33例(12.2%)。VAS平均(6.5±0.9)分。

1.3 治療 依據患者疼痛癥狀的不同類型及程度，我們給予患者具有針對性的治療方案。

1.3.1 激素 本組患者脊髓炎性脫髓鞘病診斷明確。根據病情差異，并征得患者同意，其中260例患者給予激素治療，分別給予地塞米松和甲基強的松龍靜脈沖擊治療。方案1：地塞米松起始劑量20mg/d，療程10～14d，之后減至地塞米松10mg/d靜脈滴注，1周后改為潑尼松50mg/d頓服，每周遞減10mg，直至停藥；方案2：甲基強的松龍起始劑量1000mg/d靜脈滴注，每3d劑量減半，至甲基強的松龍60mg/d改口服頓服；此后每5 d減12mg，直至停藥；方案3：甲基強的松龍起始劑量500mg/d靜脈滴注，療程5 d，之后減至甲基強的松龍60mg/d口服頓服，此后每5 d遞減12mg，直至停藥。

1.3.2 卡馬西平 對痛性痙攣、Lhermitte征的患者給予卡馬西平口服，起始劑量100mg，每日2次，無效則逐步增加劑量，最大劑量600mg/d。

1.3.3 巴氯酚 對單用卡馬西平療效不滿意或者因出現不良反應不能耐受卡馬西平的患者，給予巴氯酚口服，起始劑量5mg，每日2次。無效則逐步增加劑量，最大劑量30mg/d。

1.3.5 非甾體類解熱鎮痛劑 對于以肩背痛、內臟痛為主要表現的患者，給予非甾體類解熱鎮痛藥物口服，主要包括雙氯芬酸鈉、布洛芬等。

2 結果

經治療，228例(84.1%)疼痛癥狀有不同程度緩解。不同疼痛類型的緩解率見表2。

表2 不同疼痛類型的療效(n)

治療2周后VAS評分：疼痛完全緩解49例(18.1%)，輕度疼痛(VAS 1～3分)137例(50.6%)、中度疼痛(VAS 3～7分)79例(29.2%)、重度疼痛(VAS 7～10分)6例(2.2%)。VAS平均(4.8±0.8)分，與治療前比較有顯著性差異(P＜0.05)。

3 討論

國際疼痛研究協會將疼痛定義為“與現實或潛在組織損傷相關的一種使人不愉快的感覺或情緒體驗”。作為外周神經和人腦的聯系通路，脊髓本身由多種傷害性刺激引起的疼痛正日益引起人們的重視[2]。經動物模型驗證，其發生是一個由細胞、生物化學等多個因素相互作用的結果[3-4]。目前針對脊髓疼痛綜合征的發病機制有以下幾種解釋：①脊髓抑制作用的缺失；②軸索和中繼性神經元損傷發出的刺激性信號；③突觸的可塑性；④脊髓小膠質細胞活化；⑤脊髓細胞信號傳導通路的變化[5]。以上機制均可參與脊髓炎性脫髓鞘病所引發的疼痛綜合征，因此本病患者往往出現不同程度、不同性質的疼痛癥狀[6]。研究表明，相對于沒有疼痛癥狀的患者，疼痛患者往往出現嚴重的情緒異常。這種情緒異常往往會對患者的康復進程、心理健康及人際關系造成負面影響[7]。許多專業人員正致力于這一專題的研究，并在脊髓損傷疼痛綜合征的病因分析及治療手段等方面取得了進展[8]。

與脊髓炎性脫髓鞘病相關的疼痛綜合征主要包括以下幾類：①Lhermitte征：被動屈頸時誘發的向肩背放射的電擊樣疼痛，少數可以放射到臀部；多見于頸段脊髓炎性脫髓鞘病患者，是由于脫髓鞘后的軸索對頸部屈曲造成的頸段脊髓的牽拉和壓迫的敏感性增高所致；②急性神經根痛：表現為感覺神經根分布區內的切割樣疼痛或伴隨疊加性銳性刺痛的鈍痛，向遠端放射，咳嗽、噴嚏或用力時加重；相應脊髓節段神經元損害和脊髓炎癥急性期水腫造成的物理性壓迫是引起急性神經根性疼痛的主要原因；③痛性膀胱痙攣：神經原性膀胱可見于多數脊髓炎性脫髓鞘病患者，由于反復泌尿系統感染和逼尿肌反射亢進可以引發膀胱區及下腹部的痛性痙攣[9]。

脊髓炎性脫髓鞘病患者通常會遺留不同程度的神經系統后遺癥，表現為肢體無力、關節攣縮、異常步態；在疾病的慢性期，以上后遺癥也可以引發特異性相對較小的慢性疼痛，其中最常見的是背部疼痛，多見于長期應用輪椅的患者。痙攣性癱瘓可以造成脊柱旁肌肉異常緊張，進而加快脊柱椎間盤變性和小關節病變。部分患者由于長期應用類固醇藥物引發的骨質疏松可以導致椎體壓縮性骨折，造成后期神經根刺激性疼痛。

鑒于疼痛對脊髓炎性脫髓鞘病患者多種負面影響，應早期確認疼痛癥狀的病因，及時給予針對性治療，并最大可能預防后期疼痛[10]。其治療應根據患者的病情、基礎病變和對藥物的耐受性及對治療的依從性，遵循個體化原則[11]。

目前常用的藥物主要有：①卡馬西平：作為經典的抗驚厥藥物，卡馬西平可以應用于治療痛性痙攣和其他陣發性疼痛。文獻報道，卡馬西平還可以有效緩解Lhermitte征。常用劑量是300～600mg/d，部分患者用量可以增加到1200～1600mg/d。應用卡馬西平期間，應注意觀察可能出現的白細胞計數下降及藥疹等不良反應。奧卡西平因其安全性較高，可作為卡馬西平的替代用藥。②巴氯酚：巴氯芬是一種γ-氨酪酸(GABA)衍生物。GABA是神經系統沖動傳導的主要抑制劑，通過作用于脊髓的GABA受體，巴氯酚可以有效地抑制神經反射的傳遞，從而發揮解痙作用。5～120mg/d可減輕肌強直程度和急性痙攣發作的頻度與嚴重性，應緩慢增量直至最大耐受量。副作用有短暫鎮靜、惡心、情緒抑郁、眩暈和意識模糊，男性患者可能出現小便失禁，嚴重時可出現抽搐和幻覺，需停藥。在與地西泮合用時，巴氯酚的日劑量應控制在6～40mg；對于其療程，多個研究所的結果均傾向于短療程，一般在11 d～5周之間。巴氯酚在脊髓水平發揮其抗痙攣作用，因其水溶性較差，所以難以在腦脊液中達到很高的藥物濃度，加大口服劑量又可能加重不良反應，因此，巴氯酚鞘內給藥成為一種新的治療方法。由微量泵控制的持續鞘內給藥可以維持有效的藥物濃度并避免潛在的不良反應。③苯二氮類藥物：苯二氮類藥物通過抑制肌肉和皮膚感受器的神經沖動發揮降低肌緊張度的作用，同時可以增強GABA的抑制性作用。在與巴氯酚等藥物進行的對比研究中，苯二氮類藥物的不良反應比較明顯，主要是鎮靜作用和肌無力。曾有患者因不良反應而退出臨床研究。④腎上腺皮質激素：甲基強地松龍、地塞米松可以通過抑制炎癥過程，緩解組織水腫等機制達到緩解疼痛癥狀的目的，治療過程中要注意可能出現的骨質疏松、電解質紊亂、應激性潰瘍等不良反應。

疼痛是脊髓炎性脫髓鞘病患者的常見癥狀。正確認識患者疼痛類型及原因，及時給予相應的個體化治療，有助于改善患者預后、提高生活質量。

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