老年膝骨關節炎患者生活質量影響因素分析

朱才興，郭燕梅，陳蔚，季紅梅，黎春華

退行性骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是老年人的常見病、多發病，且最常發生于膝關節。老年膝骨關節炎患者常因膝關節疼痛、僵硬和下肢肌肉無力等癥狀而逐漸喪失身體功能[1-2]，并最終降低生活質量。本研究旨在明確影響老年KOA患者生活質量的主要影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月～2010年10月，解放軍總醫院南樓康復醫學科應用漢化版36項健康調查量表(short-form 36 health survey scale,SF-36)對年齡≥60歲的92例老年人進行生活質量問卷調查及相關測試。其中，有30例受試者曾經發生過膝關節疼痛，但近1年內未出現膝痛癥狀，其膝關節也有影像學改變；其余62例受試者符合美國風濕病學會2001年制定的KOA診斷標準[3]。排除標準：①曾行膝關節置換手術；②下肢在6個月前曾行外科手術；③類風濕關節炎；④在過去的30 d內曾應用阿片類鎮痛或皮質類固醇或鎮痛注射液干預膝關節疼痛；⑤高血壓未得到很好控制或在運動鍛煉期間存在并發心臟病的中高度危險因素；⑥不能安全參與測試，例如：嚴重的視力問題、神經功能障礙、主要或明顯受限的腰背痛、嚴重骨質疏松者、不借助輔助工具無法步行10m；⑦無法理解和完成測試；⑧聲明不能參與或完成測試。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 評測方法

1.2.1 SF-36 SF-36是在受試者對問題理解的基礎上進行生活質量自我評價打分的一個國際通用生活質量測評工具，能夠綜合地評價出受試者在過去4周時間內身體和心理兩個方面的健康狀況[4-5]。其漢化版SF-36對于我國老年KOA患者的生活質量評估具有極好的信度[6]，可客觀、真實、有效地對他們的生活質量進行整體評估。它所包含的36個問題根據標準化數據權重得到相應得分，每個問題所得分值相加得到測試初得分，經該量表指定的得分運算轉換公式換算后得到測試終得分。總分范圍為0～100分，終得分越高意味著受試者的健康狀況越好，生活質量越高[4]。由于本研究組的受試者為老年人，且多數老年人都患有輕度或中重度白內障，為了避免因視力原因造成漏答現象發生而導致系統誤差的出現，采用詢問答卷的形式完成測評，大多數受試者都能在5～10min內完成漢化版SF-36測試。

1.2.2 視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS) 該評分方法被廣大臨床研究人員所采用[7]。該方法以100mm線段為評分尺，受試者根據自我對疼痛的主觀感受，在評分尺上用一條垂線劃出目前膝關節的疼痛程度，單位為mm。0mm為沒有疼痛，100mm為劇烈疼痛。

1.2.3 5次坐-立時間測試 評測者用秒表記錄受試者最快完成5次重復起立-坐下動作所需要時間，單位為s。此項測試反映KOA患者的起坐能力。

1.2.4 10m步行速度測試 用彩色膠布在起點到終點的直線距離為16m平地上標記步行測試的起點、3m點、13m點和終點。讓受試者在聽到“開始”口令后，以最快的步行速度自起點走至終點，評測者用秒表記錄患者從第一只腳邁進3m點標記線到最后一只腳邁出13m點標記線所需的時間(即10m步行時間)和步數，記錄時間精確到0.1 s。測試結果取3次評測中最快的一次數值，單位為m/s。此項測試反映KOA患者的步行能力。

1.2.5 計時起立-行走測試 計時起立-行走測試是一種模式化的測試方法，標準的測試程序為測量受試者從有扶手的座椅上站起、向前走3m的距離后再轉身走回座椅并坐回座椅所需的時間。單位為s。此項測試反映KOA患者的身體轉移能力。

1.2.6 KOA患者相關信息采集 除上述測試外，本研究還對患者的其他相關信息進行采集。內容包括：①年齡；②性別；③受教育程度：共包括小學、中學(含高中或中專)、大專、本科、碩士、博士6個等級，每個等級分別對應1～6分；④KOA病程；⑤內科慢性病數目：本研究組通過詢問病史及查閱受試者以往病例，確定常見慢性病的統計范圍包括9類慢性疾病：高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、腦血管病變、慢性呼吸系統疾病、慢性胃病、慢性肝膽疾病和慢性腸道疾病，每類慢性病對應1分，當≥4類慢性疾病時記為4分[8]；⑥影響下肢功能的其他骨關節(腰、髖、踝、足)疾病數目：從“0”開始計分，依據數量給予打分，最低分為0分(無影響下肢功能的其他骨關節病變)，最高分為4分(并發4種影響下肢功能的其他骨關節病變)；⑦膝關節影像學分級：以Kellgren/Lawrence膝關節影像學分類標準[9]為依據，對受試者有臨床癥狀的患膝或主患膝進行放射影像學分級：0級：無任何骨關節炎影像學征象；Ⅰ級：關節間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級：有明顯的骨贅，關節間隙可疑變窄；Ⅲ級：中等量骨贅，關節間隙變窄較明顯，有硬化性改變；Ⅳ級：大量骨贅，關節間隙明顯變窄，嚴重硬化性病變及明顯畸形。各影像學分級分別對應1個分值，最低分為0分(0級)；最高分為4分(Ⅳ級)。受試者相關信息采集情況見表1。

1.3 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件對采集數據進行建檔和統計分析。采用獨立樣本t檢驗比較無膝痛KOA受試者與膝痛KOA患者之間的SF-36總分是否存在差異。采用Pearson相關性分析對受試者的SF-36總分與其年齡、受教育程度、膝關節影像學分級、KOA病程、內科慢性病數目、影響下肢功能的其他骨關節疾病數目、膝痛VAS評分、5次坐-立時間、10m步速和3m起立-行走時間進行相關分析；采用多元線性回歸分析SF-36總分的主要影響因素。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 無膝痛KOA受試者與膝痛KOA患者生活質量比較 膝痛KOA患者SF-36總分顯著低于無膝痛KOA受試者(t=-6.472,P＜0.001)。

2.2 KOA患者生活質量相關因素 SF-36總分與受試者的受教育程度、KOA病程、內科慢性病數目、影響下肢功能的其他骨關節疾病數目、膝痛VAS評分、膝關節影像學分級、5次坐-立時間、10m步速和3m起立-行走時間之間均存在相關性(P＜0.01)，但SF-36總分與受試者年齡之間不相關(P＞0.05)。見表2。

2.3 KOA患者生活質量影響因素 經多元線性回歸分析發現膝痛VAS評分、KOA病程、內科慢性病數目和10m步速是SF-36總分的主要影響因素(P＜0.001)。見表3。

表1 老年膝骨關節炎患者信息采集表(n=92)

表2 92例老年KOA患者SF-36總分與采集數據之間的Pearson相關系數(r)

3 討論

隨著科學技術和醫療水平的不斷進步與發展，人類壽命普遍延長。根據2006年2月《中國人口老齡化發展趨勢研究報告》，我國于1999年進入老齡化社會，是目前世界上老年人口最多的國家，現有60歲以上老年人近1.44億。老年人的身心健康和生活質量已日益受到社會和醫學研究人員的關注。KOA是老年人最常見的慢性骨關節疾病，了解其生活質量狀況和影響其生活質量的客觀因素十分必要。在查閱文獻的基礎之上，我們盡可能全面地收集了可能會對其生活質量產生影響的相關信息。

本研究首先對無膝痛的KOA受試者和有膝痛的KOA患者進行了生活質量比較，結果發現有膝痛的KOA患者生活質量的確低于無膝痛的KOA受試者。于是，我們從已采集的可能相關信息中經Pearson相關分析后發現：除年齡因素外，KOA患者的生活質量與其疼痛、病程、影像學分級、反映下肢功能狀況的起坐能力、步行能力、身體轉移能力、內科慢性病數目這7項因素密切相關，而與其受教育程度、其他影響下肢功能骨關節疾病數目這兩項因素也密切相關。

表3 92例老年KOA患者SF-36總分與影響因素之間的回歸系數

已有研究報道，受教育程度高的KOA患者，其生活質量得分也偏高，這可能是知識水平與興趣愛好關系相對密切的結果[8]；內科慢性病越多的KOA患者，其生活質量也越差[8]，這兩點均在本研究中得到了進一步證實。為此，本研究又在此基礎上進行了多元線性回歸分析以明確在這9項因素中對老年KOA患者生活質量產生影響的因素有哪些。最終發現，在這9項因素中，膝痛、KOA病程、內科慢性病數目和步行能力這4項因素獨立影響老年KOA患者的生活質量。其中最重要影響因素是膝關節疼痛程度，它可以解釋老年KOA患者生活質量的51%；四者共同可解釋KOA患者生活質量的64%。由此可見，膝關節疼痛程度是影響老年KOA患者生活質量的重要因素。膝關節疼痛會導致KOA患者股四頭肌肌力明顯下降[10]，股四頭肌肌力的明顯減弱又會引起本體感受器靈敏度的減退和姿勢搖擺頻率的增加[11]；減退的本體感覺將導致關節穩定性下降、關節運動失去控制及步態異常[12]；而關節穩定性下降及步態的異常又加速了關節軟骨的退變[13]，導致病情惡性循環，并最終影響到老年KOA患者的生活質量。

本研究結果初步表明，疼痛、KOA病程、內科慢性病數目和步行能力是老年KOA患者生活質量的主要影響因素，其中膝關節疼痛程度是重要影響因素。

[1]McAlindon TE,Cooper C,Kirwan JR,et al.Knee pain and disability in the community[J].Br J Rheumatol,1992,31:189-192.

[2]O'Reilly SC,Jones A,Muir KR,et al.Quadriceps weakness in knee osteoarthritis:the effect on pain and disability[J].Ann Rheum Dis,1998,57:588-594.

[3]李海蜂.膝關節骨關節炎治療新進展[J].美國醫學會雜志(中文版),2001,18(2):90-92.

[4]Ware JE Jr,Sherbourne CD.The MOS 36-item short form health survey(SF-36).1.Conceptual framework and item selection[J].Med Care,1992,30:473-481.

[5]Ware JE,Snow KK,Kosinski M,et al.SF-36 Health Survey Manual and Interpretation Guide[R].Boston:The Health Institute,New England Medical Center,1993:5-224.

[6]焦偉國,郭燕梅,甕長水.漢化版36項健康調查簡表評估膝骨關節炎患者生活質量的信度研究[J].中國康復理論與實踐,2011,17(1):75-76.

[7]Wewers ME,Lowe NK.A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena[J].Res Nurs Health,1990,13:227-236.

[8]Salaffi F,Leardini G,Canesi B,et al.Reliability and validity of the Western Ontario and McMaster Universities(WOMAC)Osteoarthritis Index in Italian patients with osteoarthritis of the knee[J].Osteoarth Cartilage,2003,11:551-560.

[9]Kellgren JH,Lawrence JS.Radiological assessment of osteoarthrosis[J].Ann Rheum Dis,1957,16:494-501.

[10]郭燕梅,王秋華,朱才興,等.膝骨關節炎患者伸肌肌力與疼痛和功能狀況的關系[J]．中國康復理論與實踐,2010,16(1):25-26.

[11]Vianda SS,Jan HS,Saskia MF,et al.Balance and mobility performance as treatable risk factors for recurrent falling in older persons[J].J Clin Epidemiol,2003,56(7):659-668.

[12]陳君,石鳳英,李譯萍,等.預測老年人跌倒危險的平衡和步態功能性評定研究進展[J].中國康復醫學雜志,2004,19(9):713-715.

[13]Scott V,Votova K,Scanlan A,et al.Multifactorial and functional mobility assessment tools for fall risk among older adults in community,home-support,long-term and acute care settings[J].AgeAgeing,2007,36(2):130-139.