脊柱三扳法對早中期強直性脊柱炎胸腰椎活動的影響

陳民，高彥平，張曉，李嘉，李騰輝

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種主要侵犯脊柱，幾乎全部累及骶髂關節和不同程度累及外周關節的慢性炎癥性疾病，其病理特征是椎間盤纖維環及其附近結締組織的纖維化和骨化，以及受累關節的強直[1-2]。早期癥狀表現為胸腰椎、骶髂關節的僵硬、疼痛；由于病情進展，晚期則造成腰椎各關節強直或畸形，致殘率高。在防止病情加重的同時增加胸腰椎的活動度，對延緩病情進展和改善患者的生活質量有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月～2010年12月在本院正骨科門診就診的早中期AS患者60例，全部患者均行骶髂關節X線或CT檢查，均符合AS的紐約標準(1984年修訂)[3]，骶髂關節符合AS分級的第Ⅰ期或第Ⅱ期。納入標準：同意納入研究，遵守醫囑治療。排除標準：①晚期AS：經X光檢查伴有竹節狀脊柱融合、方形椎、脊柱畸形等改變，或CT檢查示Ⅳ級骶髂關節炎改變；②脊柱普遍骨質疏松，不能承受手法治療；③伴有或繼發其他疾病不能完成研究。

按進入研究的時間先后分為：①手法組(n=30)：其中男性21例，女性9例；年齡14～41歲，平均(20.1±3.8)歲；病程1個月～8年，平均(4.0±3.7)年；②藥物組(n=30)：其中男性18例，女性12例；年齡13～36歲，平均(23.3±5.6)歲；病程2.5個月～7年，平均(4.2±3.5)年。兩組患者在性別、年齡、病程方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 藥物治療法：患者均口服柳氮磺胺吡啶，500mg/次，3/d；正清風痛寧緩釋片(湖南正清制藥集團股份有限公司)，2片/次，2/d。共服用6個月。

脊椎三扳法：由扳肩推胸法、扳胸推腰法、扳髖推腰法組成。所有患者均由同一高年資的正骨科醫師施術，每次約實施手法10min，以患者耐受為限，2次/周，共6個月。推拿手法：患者俯臥位，以揉法為主放松背腰部肌肉5min；扳肩推胸：患者坐位，雙手十指交叉相扣置于枕頸部，醫生站于患者后方，雙手托住患者兩肘部向后方拉緊，用膝部頂在患者胸椎棘突后方，同時向相反方向最大限度用力3次；扳胸推腰：患者側臥位，醫生站于患者背側，雙手分別抵于肩部前下方及髂前上棘處，使肩胸部往后，髂腰部往前，相反方向同時用力最大限度行扳法3次；扳髖推腰：患者俯臥，醫生站于患側，一肘抵腰部，另一手抬雙側大腿，做相反方向扳法至最大限度3次。

藥物組采用藥物治療法，不再接受其他治療措施；手法組在采用藥物治療法的同時接受脊椎三扳法。

1.3 評定指標 按自行研制AS調查表在治療前和治療后第1、3、6個月對兩組患者進行隨訪。AS調查表包括體格檢查及復查X光片，測量腰椎活動度、胸廓活動度、指-地距離和視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)。

腰椎活動度：采用Schober試驗指數進行評定。評定方法：患者直立，在背部正中線髂嵴水平做一標記為零，向下5 cm做標記，向上10 cm再做標記，然后令患者彎腰，注意保持雙膝直立，測量兩個標記間的距離，此增加值即為Schober值，＜4 cm提示腰椎活動度降低。

胸廓活動度：患者直立，用刻度軟尺測量其第4肋間隙水平(婦女為乳房下緣)深呼氣和深吸氣之胸圍差，＜2.5 cm者為異常。

指-地距離：患者直立，彎腰、伸臂，測量指尖與地面的距離。

VAS：用長10 cm線段，0端代表無痛，10代表最痛，讓患者根據自己的疼痛判斷應劃在何處，分別記作0～10分。VAS評分大于5分者給予西樂葆，每次200mg，1/d。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0軟件進行獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前，兩組腰椎活動度、指-地距離、胸廓活動度以及VAS評分方面無顯著性差異(P＞0.05)。治療1個月時，手法組與藥物組也無顯著性差異(P＞0.05)。治療3個月時，手法組腰椎活動度和指-地距離均接近正常值，且優于藥物組(P＜0.05)；胸廓活動度和VAS無顯著性差異(P＞0.05)。治療6個月時，手法組腰椎活動度、指-地距離、胸廓活動度和VAS評分均優于藥物組(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后各組評定結果比較(n=30)

3 討論

AS是一種病因不明、癥狀遷延進展的脊柱關節病，常在骶髂關節、關節突關節、肋椎關節及關節周圍組織發生侵襲性炎癥，以廣泛的纖維化及骨性強直為病理特點，其最終導致關節僵直和喪失勞動力。早期發現并及時采取治療措施可較有效預防或延緩畸形和致殘的發生[4]。目前認為，AS治療主要是應用非甾體類抗炎藥以及正確的自我功能鍛煉和心理治療[4-5]。

AS屬中醫學“痹癥”、“骨痹”范疇，一般為正虛標實之病癥[6]。AS的病變多由骶髂關節開始逐漸向上侵犯腰椎、胸椎及頸椎，脊柱的病變主要集中于關節間和韌帶的附著點。脊柱推拿手法可使纖維和骨化的韌帶得以松解，可以達到改善脊柱關節活動度、緩解疼痛的目的。

AS患者在潛伏期，腰腿痛癥狀并不明顯，當炎癥發作期出現疼痛明顯時求診才獲得確診和藥物治療，但脊椎和胸廓關節功能活動度減少早已開始。本研究根據AS的發病特點和病理機制，提出并實施了針對早中期AS患者的脊柱三扳法。臨床手法治療遵從循序漸進的原則，給予患者肌肉軟組織的充分松解，手法由輕到重，三扳法時不追求聽到關節彈響聲，避免醫療人為損傷。治療3～6個月時，手法組胸肋關節、胸椎關節和肋椎關節活動度改善。

脊柱三扳法是根據脊柱和骶髂關節的功能解剖和骨關節活動的生物力學特點，針對AS的病理改變所提出的一種手法治療技術。早中期AS患者的脊柱關節及周圍軟組織僵直，關節的活動度減低，局部運動受限，因此在被動旋轉胸腰椎時感覺脊柱關節僵硬而無明顯關節“彈響”出現。脊柱三扳法作用于脊柱關節的椎間關節、關節突關節、關節囊等部位，手法產生的力學效應可松解粘連的關節囊和被炎癥侵襲的椎間關節，增加脊柱運動節的活動度，恢復軟組織的彈性，解除肌肉痙攣。我們還發現，在AS患者脊椎關節未完全退化融合之前，手法組腰骶部的柔韌性較治療前有明顯的改善，大部分患者可恢復在被動旋轉后胸腰椎關節“彈響”體征。我們將深入研究胸腰椎關節的被動旋轉時有無“彈響”能否成為AS的早期診斷參考體征和臨床治療有效性的指標。

AS的早期診斷和治療是預防和延緩疾病進展的有效途徑。在藥物治療的同時積極實施脊柱推拿手法不但安全性高，無副作用，而且在解除脊椎兩側的軟組織粘連和攣縮、調整椎體關節間的平衡關系、減輕關節疼痛、預防和減少畸形等都有明顯效果，起到緩解AS的早中期患者的脊柱關節疼痛、預防和減少脊柱畸形的效果。

[1]李貴山,方永剛,羅建軍,等.強直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的手術冶療[J].中國骨與關節損傷雜志,2010,25(9):809-810.

[2]張榕,郭韻,吳春玲,等.共刺激分子4-1BB在強直性脊柱炎外周血淋巴細胞上的表達及其臨床意義[J].中國醫科大學學報,2009,38(8):598-600.

[3]張乃崢.臨床風濕病學[M].上海:上海科學技術出版社,1999:165.

[4]劉青春,張偉,李偉,等.全髖置換治療強直性脊柱炎髖關節高度屈曲強直畸形[J].中國矯形外科雜志,2009,17(15):1124-1127.

[5]祖娜,趙翠芳,劉慧.強直性脊柱炎的中醫藥治療現狀[J].中國臨床醫生,2010,38(6):26-28.

[6]賀旭林.推拿配合中藥治療強直性脊柱炎臨床觀察[J].湖北中醫雜志,2009,31(9):70.