血液凈化治療急性重癥有機磷農藥中毒的臨床研究

曾衛華，楊春麗，郭經華，王榮勝

（江西省人民醫院ICU，南昌330006）

急性有機磷農藥中毒是病死率很高的臨床急危重癥之一，傳統的藥物、毒物中毒處理一般采用抗過敏、抗休克治療，并根據中毒途徑的不同采用洗胃、催吐、導瀉及應用相應的藥物拮抗劑、解毒劑治療，且治療后患者的存活率明顯提高[1]。但有些患者由于早期處理欠缺，致使病情復雜加重，并發多臟器功能障礙（MODS），ICU中毒患者中MODS的發生率達39.7%，增加救治難度[2]，對于這種極重危或目前尚無解毒、拮抗劑的藥物過敏、毒物中毒患者，臨床上除了對癥治療外，常常束手無策。自1964年Yatzidis首先應用未經包裹活性炭作體外血液灌流（HP）治療急性藥物中毒和尿毒癥[3]后，體外血液凈化療法得以迅速發展。如今隨著血液凈化吸附劑的發展[4]，血液凈化療法即HP、連續性血液濾過（CVVH）、HP串聯CVVH療法已越來越為臨床醫師所重視，為了解急重癥有機磷農藥中毒（ASOPP）患者血液凈化治療的療效，筆者對江西省人民醫院2006年6月至2010年8月收治的57例重癥ASOPP患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

57例急重癥ASOPP患者均符合急性重癥有機磷農藥中毒的診斷標準[5]。其中男21例，女36例，年齡12～73歲。口服中毒56例，經皮膚中毒1例；淺昏迷5例，中度昏迷33例，重度昏迷19例；伴呼吸衰竭19例，休克7例。按治療方法將57例患者分為2組：治療組42例、對照組15例，2組病例在年齡、性別、中毒途徑、昏迷程度、伴呼吸衰竭、休克、毒物種類及就診時間等方面相比差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組中13例昏迷，9例氣管插管機械通氣，3例氣管切開機械通氣，均給予常規洗胃、解毒、復能、支持對癥、心電監護、心肺復蘇等基礎治療。治療組中34例昏迷，29例氣管插管機械通氣，7例氣管切開機械通氣，均給予常規洗胃、解毒、復能、對癥支持、心電監護、心肺復蘇等基礎治療，此外給每位患者加用樹脂吸附血液灌流等血液凈化治療1～3次，其中有26例給予HP、5例給予CVVH、11例給予HP串聯CVVH治療。2組患者中有16例患者發展為MODS，其中治療組11例，對照組5例。治療過程中嚴密觀察患者的病情，并記錄每位患者昏迷至清醒時間、器官插管及氣管切開時間、機械通氣時間、ICU入院時間及治療前后血膽堿酯酶（blood acetylcholinesterase，ChE）活性。

1.3 統計學方法

2 結果

57例患者中死亡6例，且6例患者均因MODS控制不佳而死亡，其余患者經過常規洗胃、解毒、復能、對癥處理等基礎治療或加用HP、CVVH、HP串聯CVVH血液凈化治療后全部脫離危險，意識、自主呼吸恢復、治愈出院。6例死亡患者中4例為對照組，2例為治療組。2組患者昏迷至清醒時間、器官插管及氣管切開時間、機械通氣時間、入住ICU時間、治愈率及病死率比較見表1；2組治療前后ChE活性比較見表2。

表1 2組各觀察指標比較

表2 2組治療前后ChE活性比較±s，U·L－1

表2 2組治療前后ChE活性比較±s，U·L－1

＊P＜0.05與治療前比較；△P＜0.05與對照組比較。

周后治療組 42 5.81±2.14 57.89±3.52組別 n 治療前 治療1＊△對照組 15 5.69±2.11 19.35±4.67＊

3 討論

急性農藥中毒是我國發病數最多的急性中毒，每年約5 000～7 000人，其中約70%～80%為有機磷農藥中毒，病情多急驟、兇險，病死率高，按以往用解毒劑和阿托品的傳統方法，病死率高達80%以上[6]。如何能降低有機磷中毒的病死率是目前研究的重點，HP治療有機磷中毒曾有報道，但血液透析灌流（HDP）搶救重度有機磷中毒大樣本前瞻性研究未見報道。本研究57例病例均為重癥中毒患者，入院時均病情危重，ApacheⅡ評分[1]均＞20分，MODS評分[7]均＞10分。本研究結果顯示，在給予常規治療的同時加用HP、CVVH、HP串聯CVVH治療CBP，患者昏迷至清醒時間、器官插管或氣管切開時間、機械通氣時間、ICU入住時間及病死率均明顯低于對照組（均P＜0.05），2組患者治療后ChE活性對比差異明顯（P＜0.05）。有報道 MODS分值9～12分時病死率達60%[4]，本研究示治療組MODS患者死 亡率為 18.2% （2／11），比對照 組80.0%（4／5）的死亡率明顯降低（P＜0.05），所以血液凈化療法應該是中毒MODS患者的解救良方。血液凈化吸附劑已發展成為生物醫學工程的一個重要分支，且對于血液、血制品的安全性及血制品吸入人體后病毒感染、血液相容性等諸多問題的避免有了很大進展[8]，同時高全杰等[9]也認為樹脂吸附HP比常規基礎治療的對照組其治療相關性的不良反應減少。但HP、CVVH及HP聯合CVVH治療同時也面臨了治療相關性的系統性出血不良反應，并且這種系統性出血是病情惡化的一個致命因素[10]。本次小樣本研究中，有1例死亡患者就是在使用CVVH治療后的12 h出現突發頭痛、昏迷，瞬即呼吸困難加重、心律不齊后呼吸、心跳停止，搶救無效死亡，考慮急性顱內（腦干）出血死亡可能。如何避免這一致命的系統性出血不良反應，有待進一步研究解決。

對重度ASOPP患者行加強治療，及時洗胃、徹底洗胃，及時清除殘留毒物，合理應用特異性解毒藥，適時機械通氣，控制感染、加強支持治療都是臨床上不可或缺的有效的基礎治療方法；血液凈化治療能有效縮短危重癥患者昏迷至清醒時間、器官插管及氣管切開時間、機械通氣時間、ICU入住時間，顯著升高ChE活性及治愈率，降低死亡率，對于患有MODS患者療效更為顯著，但其有全身系統性出血不良反應，且這一出血性反應是致命性的[10]。血液凈化治療是重癥ASOPP患者的希望，尤其對于發展至多臟器功能障礙的患者更是如此，但隨之而來的惡性出血反應令人畏懼，如何避免這一致命不良反應的發生，筆者認為應該制定血液凈化治療應用指南，嚴格按照指南，根據臨床指標嚴密觀察病情，對這一致命的不良反應進行提前預防和及時處理。

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