經顱視神經管減壓聯合復方樟柳堿治療外傷性視神經損傷的療效

王忠安，劉雪蓮

（1.興義市人民醫院神經外科；2.黔西南州人民醫院眼科，貴州 興義562400）

光義市人民醫院2001年6月至2009年12月共對32例（32眼）外傷性視神經損傷患者行經顱視神經管減壓術，其中16例（16眼）聯合復方樟柳堿治療取得良好療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例外傷性視神經損傷患者，均為單眼發病，男22例，女10例，年齡8～65歲，平均38.5歲。均有額部或額顳部外傷史，其中車禍傷28例，墜落傷4例。4例患者傷后立即出現一眼視力完全喪失，另28例傷后24～72 h開始感視力下降，入院時無光感。32例患者傷側瞳孔直接對光反射遲鈍或消失，2例視乳頭邊緣模糊，視神經水腫。32例患者伴額顳部腦挫傷及少量硬膜外血腫，其中4例伴顱內積氣，1例因金屬物從左眼內側壁穿通至右側視神經管內而并發伴腦脊液鼻漏。32例患者術前GCS評分均為15分。術前均行前顱凹、視神經管簿層螺旋CT平掃（層距2 mm）視神經孔片及頭顱正側位片檢查，均見傷側視神經管破裂、扭曲變形或蝶骨小翼骨折，其中左側損傷20例，右側損傷12例。將32例患者按隨機數字表法分為治療組16例（16眼）和對照組16例（16眼），2組一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 治療方法

2組患者均行經顱視神經管減壓術，操作如下：于患者視神經損傷同側額部開顱，冠狀切口切開硬膜后先探查顱內段視神經，按其走行確定視神經管上壁位置，視神經管及眶頂部硬膜切開，暴露視神經管上壁并用高速氣鉆磨除上壁（長10～13 mm、寬5～8 mm）。其中22例（22眼）基本達到視神經管兩側壁磨除，6例（6眼）患者在磨除上壁后視神經自管內逐漸膨出，說明有減壓效果。視神經顱口硬膜反折處均切開減壓，但未做視神經管鞘切開。4例（4眼）視神經管內有少量積血。

術后治療組給予復方樟柳堿2 m L于患側顳淺動脈旁皮下注射或球后注射，每日1次，每療程14 d，3～4療程。對照組應用大劑量糖皮質激素、脫水劑、血管擴張劑燈盞花素注射液30 mg·d－1、神經營養劑乙酰谷酰安30 m L·d－1注射液等藥物綜合治療。

1.3 療效評價標準

顯效：視力從無光感提高到0.1或0.1以上，或視力從光感－0.1提高到0.2或0.2以上。有效：視力有所提高，但低于前者標準，治療效果出現較晚，在治療7 d以后才出現。無效：視力無提高。總有效＝顯效＋有效。

1.4 統計學方法

采用χ2檢驗對2組療效進行比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組療效比較見表1。

表1 2組療效比較 例

3 討論

外傷性視神經病變是臨床上常見的眼外傷急癥之一，如果得不到及時有效地處理，則造成不可逆轉的失明，失明率可高達40%～50%[1]。視神經損傷的機制：頭部外傷，特別當額顳部打擊傷時，沖力傳導到視神經孔區或視神經管，甚至引起蝶骨、眶頂骨折并波及視神經管，引起視神經受牽拉、壓迫或挫傷。由于解剖的關系，損傷多發生于管內段[2]。B.Hughtes[3]通過對2例視神經損傷患者視神經病理檢查得出結論：盡管有即刻發生的震蕩和撕裂作用于視神經管內的視神經，但大多數視神經損傷是間接的，由供血不足和管內段視神經變性壞死所致。早期眼底檢查可見出血、視網膜中央動脈阻塞或前部缺血性視神經病變等表現。

有學者認為，視神經管骨折壓迫致視神經損傷，經視神經開放減壓取得良好效果[4－5]。手術病例的選擇應該是傷后殘存光感或無光感但有眼前手動，經過激素及血管擴張劑治療效果不佳者，應即考慮實施手術，或許可挽回部分視力。經顱手術視野好，解剖結構清楚，定位準確，減壓確切、徹底、安全有效。開放視神經管頂部清除鞘內出血及碎骨片的壓迫有時可挽救視力。開顱視神經管減壓術能將視神經管完全徹底地減壓，并能去除眶尖的碎骨片，是一種安全的手術方式。值得指出的是：傷后要衡量患者昏迷程度、傷情輕重，本手術指征應針對GCS評分＞12分者，對重度傷者還以搶救生命為主，除非行額部開顱清除血腫，順便行神經減壓。

對視神經損傷有研究認為，缺血早期的治療對恢復缺血區血管正常舒縮功能非常重要[6]。在缺血的早期，缺血區對血管擴張劑的反映已不同于正常血管。因缺血時血管內皮細胞受損，內皮下膠原纖維暴露，使血小板激活，積聚性增強并釋放TXA2，使血管痙攣；另外，缺血損傷血管內皮細胞致血管張力減弱甚至消失，血管對縮血管反映依然存在甚至加強，致許多介質的舒血管效應變為縮血管效應。復方樟柳堿不擴張血管，但可以調節缺血區血管活性物質保持正常水平，緩解血管痙攣，維持脈絡膜血管的正常緊張度及恢復血管正常舒張功能，促進側枝循環增加血流量[7]。復方樟柳堿有穩定保護血管內皮細胞作用，從而抑制傷后內皮素的異常表達和釋放。內皮素的相對穩定，有助于維持血管緊張度及血流量，通過局部注射復方樟柳堿，可以調節眼不缺血區的血管活性物質，緩解局部的血管痙攣，增加血流量，從而改善眼部供血狀況[7]。開顱手術有一定的風險，患者不易接受，隨著麻醉手段的提高，神經外科手術器械的進步，開顱手術的危險性及合并癥逐漸減少。

本文結果顯示，經顱視神經管減壓聯合復方樟柳堿治療外傷性視神經病變是一種可供選擇的，確切、徹底、安全、有效的治療手段。

[1] 李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛生出版社，1997：3159－3160.

[2] 宰春和.神經眼科學[M].北京：人民衛生出版社，1987：194－195.

[3] Hughtes B.In direct injury of the optic merves ang chiasm[J].Bull Johns Hopkins Hosp，1962，3（1）：98－126.

[4] 陳丹，李秋華，徐偉.顱眶損傷視神經減壓術的探討[J].眼外傷職業眼病雜志，2003，25（2）：91－92.

[5] 陸雯.神經管開放減壓術治療顱腦損傷[J].眼科，1997，6（1）：46.

[6] 宋琛，申維勇，朱燕莉.對比復方樟柳堿與妥拉蘇林對眼缺血的實驗治療[J].中國實用眼科雜志，1999，17（1）：82－84.

[7] 陳珺，洪晶，吳景天.復方樟柳堿治療眼部缺血病變的臨床療效觀察[J].中國實用眼科雜志，1999，17（1）：80－81.