三維調(diào)強(qiáng)放療中晚期鼻咽癌的療效觀察

張慶富

鼻咽癌(NPC)是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一。鼻咽解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰重要器官、血管和神經(jīng)組織，放射治療是鼻咽癌的主要手段。三維調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療相比，三維調(diào)強(qiáng)放療的技術(shù)及劑量學(xué)的優(yōu)勢(shì)能夠轉(zhuǎn)化成臨床獲益，如減少正常組織的毒性(避開(kāi)腮腺)，提高局控率，以及延長(zhǎng)患者的生存期［1］。現(xiàn)對(duì)我院30例中晚期鼻咽癌患者進(jìn)行三維調(diào)強(qiáng)放療后對(duì)其療效觀察分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 現(xiàn)有我院收治60例中晚期NPC患者，其中男39例，女21例;年齡38～74歲，平均61.7歲。臨床分期按1992年福州分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ期41例和Ⅳ期19例。活檢證實(shí)病理分型為低分化鱗癌53例，未分化癌7例。所有患者治療前常規(guī)作胸片、腹部B超、雙頸部彩色超聲掃描、骨ECT掃描等檢查排除遠(yuǎn)處或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及嚴(yán)重合并癥。

1.2 方法 將60例中晚期鼻咽癌患者隨機(jī)分為兩組：常規(guī)放療組30例和三維調(diào)強(qiáng)放療組30例，對(duì)其進(jìn)行分組治療后進(jìn)行臨床療效觀察與放療后毒性反應(yīng)分析，兩組患者在性別、年齡、病理類(lèi)型及病情經(jīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 治療方式

1.3.1 常規(guī)放療組 患者仰臥，溫塑面罩固定。T1N0或部分T2N0鼻咽癌患者行兩耳前野或加鼻前野照射，照射范圍DT44～50 Gy/22～25，f后縮野加量至68～70 Gy。頸部行前頸切照射，中間加一約3 cm擋塊，Co260 c射線或6 mV X射線，DT 36～40 Gy/18～20，f 8～12 meV電子線加量至50～56 Gy。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者行面頸聯(lián)合兩側(cè)野照射，照射量同頸部，f后縮野避開(kāi)脊髓和腦干，總量DT 66～70 Gy。中下頸鎖骨上先行前頸切垂直照射，中間應(yīng)加擋塊，照射量同頸部，f后改8～10 meV電子線照射，頸部有病變區(qū)總劑量DT 64～70 Gy，預(yù)防照射區(qū)劑量DT 50～56 Gy。

1.3.2 三維調(diào)強(qiáng)放療組 患者仰臥，后仰至下頜骨與床面垂直，頭頸肩面罩固定。CT掃描范圍：頭頂露空至鎖骨頭下2 cm，掃描層厚間距為5 mm，病灶區(qū)域?yàn)? mm，增強(qiáng)掃描。CT掃描圖象通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)饺S治療計(jì)劃系統(tǒng)(3 dTPS)上，勾畫(huà)靶區(qū)參照頭頸部增強(qiáng)磁共振、PET-CT等其他檢查結(jié)果。參照MR I或CT/MRI融合圖片在CT上逐層勾畫(huà)大體腫瘤區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)和計(jì)劃靶區(qū)(PTV)。原發(fā)灶和上頸部照射采用7個(gè)共面野靜態(tài)調(diào)強(qiáng)技術(shù)，常規(guī)前頸切照射下頸和鎖骨上區(qū)。照射劑量：PTV2 gTVp：70～72 Gy;PTV2 cTVp：60 Gy;PTV2 gTVn：68 ～70 Gy;PTV2 cTVn1：56 ～60 Gy;PTV2 cTVn2：50～54 Gy。31～33次分割照射。危險(xiǎn)器官如腦干、頸髓、晶體受照射劑量均控制在理論安全范圍。

1.4 療效觀察 放射治療過(guò)程中每周1次行間接鼻咽鏡檢查和頸部觸診，放療結(jié)束時(shí)和放療結(jié)束后2～3個(gè)月詳細(xì)記錄鼻咽部腫瘤及淋巴結(jié)縮小情況和皮膚、黏膜放射反應(yīng)，最后綜合評(píng)價(jià)近期療效和放療毒性反應(yīng)。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 近期療效(放療后3個(gè)月依據(jù)臨床檢查及影像學(xué)檢查)腫瘤消失：CT或MRI上增強(qiáng)信號(hào)消失或腫瘤占位消失并恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu);腫瘤縮小：CT或MRI上腫瘤體積縮小1/2以上;腫瘤無(wú)變化：CT或MRI上腫瘤體積縮小1/2以下或無(wú)變化。

1.6 放療毒性反應(yīng) 急性放射性口腔黏膜反應(yīng)和皮膚反應(yīng)參照WHO標(biāo)準(zhǔn)分為3度，放射性口腔黏膜反應(yīng)：Ⅰ度：黏膜充血、水腫，自覺(jué)不適，但不影響進(jìn)食;Ⅱ度：黏膜表面覆有白膜形成，有不適訴述，影響進(jìn)食;Ⅲ度：局部黏膜糜爛、潰瘍，疼痛劇烈，嚴(yán)重影響進(jìn)食。放射性頸部皮膚反應(yīng)：Ⅰ度：皮膚紅斑、色素加深、痰癢、干性脫皮;Ⅱ度：呈濕性皮炎反應(yīng)，有水泡形成;Ⅲ度：濕性脫皮，糜爛滲液，潰瘍形成。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件采用χ2檢驗(yàn)對(duì)資料進(jìn)行分析，P＜0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中晚期鼻咽癌60例患者分組放射治療后臨床療效觀察分析，見(jiàn)表1。

總結(jié)，兩組中晚期鼻咽癌患者分組放射治療后，臨床療效顯示：常規(guī)放療組腫瘤消失4例占13.3%、腫瘤縮小13例占43.3%、腫瘤無(wú)變化13例占43.3%;三維調(diào)強(qiáng)放療組腫瘤消失9例占30.0%、腫瘤縮小14例占46.7%、腫瘤無(wú)變化9例占30.0%，三維調(diào)強(qiáng)放療組明顯好于常規(guī)放療組。

2.2 兩組中晚期鼻咽癌60例患者分組放射治療后毒性反應(yīng)分析，見(jiàn)表2。

表1 放射治療后臨床療效分析(例，%)

表2 放射治療后口腔黏膜與皮膚反應(yīng)(例，%)

總結(jié)，兩組病例中出現(xiàn)Ⅲ度毒性反應(yīng)者很少，而且無(wú)一例因皮膚黏膜放療毒性反應(yīng)而停止或間斷放射治療，所有病例均按期完成放射治療計(jì)劃。三維調(diào)強(qiáng)放療組出現(xiàn)放療毒性反應(yīng)者明顯少于常規(guī)放療組。

3 討論

鼻咽癌分化差、惡性程度高，除常發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。初次就診的鼻咽癌患者中，約有75%的患者屬局部晚期(Ⅲ、Ⅳ期)［2］，且部分常伴隨無(wú)癥狀性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(骨、骨髓或肝)。放射治療一直是鼻咽癌最主要的治療手段。近年來(lái)，雖然放療的設(shè)備和技術(shù)有了很大的發(fā)展，但局部晚期患者的單純放療療效并無(wú)明顯提高，其5年生存率僅為20%～30%，局部未控和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要原因［3］。由于受到脊髓、腦干等關(guān)鍵器官的劑量限制的影響，傳統(tǒng)的雙側(cè)對(duì)穿野外照射治療方法，會(huì)使雙側(cè)腮腺完整地位于高劑量區(qū)，因而引起患者的嚴(yán)重口腔干燥。常規(guī)放療照射野通常可能包括對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大的和重要的組織結(jié)構(gòu)，比如腮腺、內(nèi)耳、神經(jīng)結(jié)構(gòu)以及顳頜關(guān)節(jié)可能與亞臨床病灶一樣暴露于照射野之內(nèi)［4］，導(dǎo)致晚期并發(fā)癥，從而影響患者的生活。三維適形放療采用頭部熱塑料面膜固定裝置固定體位后精確定位、精確重復(fù)擺位，三維圖象重建后進(jìn)行三維TPS劑量分布圖和劑量-體積直方圖(DVH)評(píng)價(jià)，優(yōu)選照射計(jì)劃，運(yùn)用動(dòng)態(tài)多葉光柵，通過(guò)共面或非共面多個(gè)固定野或弧行照射，使靶區(qū)劑量分布在三維方向上高度適形，靶區(qū)外等劑量曲線迅速跌落，避免了正常組織受到高劑量照射。采用三維適形放療技術(shù)，可以提高靶區(qū)照射劑量，同時(shí)保護(hù)周?chē)＝M織結(jié)構(gòu)不受到過(guò)量照射，減少正常組織的放射反應(yīng)，提高治療增益比［5］。

本文顯示：兩組中晚期鼻咽癌患者分組放射治療后，臨床療效顯示：常規(guī)放療組腫瘤消失4例占13.3%、腫瘤縮小13例占43.3%、腫瘤無(wú)變化13例占43.3%;三維調(diào)強(qiáng)放療組腫瘤消失9例占30.0%、腫瘤縮小14例占46.7%、腫瘤無(wú)變化9例占30.0%，三維調(diào)強(qiáng)放療組明顯好于常規(guī)放療組。兩組病例中出現(xiàn)Ⅲ度毒性反應(yīng)者很少，而且無(wú)一例因皮膚黏膜放療毒性反應(yīng)而停止或間斷放射治療，所有病例均按期完成放射治療計(jì)劃。三維調(diào)強(qiáng)放療組出現(xiàn)放療毒性反應(yīng)者明顯少于常規(guī)放療組。

三維調(diào)強(qiáng)放療由于劑量分布上的優(yōu)勢(shì)，為局部中晚期鼻咽癌患者后程將劑量推量至更高水平放療提供依據(jù)，同時(shí)還可以減少放療毒性反應(yīng)的發(fā)生。

［1］裴紅蕾，朱愉恒.超分割放射治療食管癌的長(zhǎng)期療效.中華放射生物學(xué)雜志，2000，9(1)：23-25.

［2］曹卡加，黃惠英，毛志達(dá)，等.放療加化療治療中晚期鼻咽癌的臨床評(píng)價(jià).癌癥，1997，16(6)：446.

［3］傅慈禧，何少琴，環(huán)素蘭，等.鼻咽癌超分割放療的臨床Ⅲ期研究.中華放射腫瘤學(xué)雜志，1993，2(4)：212.

［4］馬駿，麥海強(qiáng)，莫浩元，等.鼻咽癌放射治療失敗原因分析.癌癥，2000，19(11)：1016-1018.

［5］楊士勇，文峰華，彭云武，等.PF誘導(dǎo)化療加三維適形放射治療晚期鼻咽癌的臨床應(yīng)用.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2005，12(5)：437-438.