異位妊娠保守治療94例臨床分析

沈富春 申麗萍 江萍

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，發病率約為1%，是孕產婦死亡主要原因之一［1］。隨著陰道B超，血HCG檢測技術的提高，腹腔鏡診斷的應用，臨床80%的異位妊娠可在未破裂之前診斷，為保守治療提供了可行性，也為有生育要求的患者保留了生育功能［3］?，F將我院收治的94例異位妊娠保守治療病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2009年6月共收治異位妊娠207例，其中94例確診為異位妊娠未破裂或流產，給予藥物保守治療?；颊吣挲g17～42歲，＜25歲65例，占69.15%;孕次1～5次，反復異位妊娠 8例，尚無子女 38例，占40.43%。隨機分成兩組，觀察組：使用甲氨蝶呤(MTX)合并米非司酮片，對照組單獨使用甲氨蝶呤(MTX)。

1.2 異位妊娠診斷標準同婦產科學第七版［1］。

1.3 保守治療指征 ①患者血液動力學穩定，無明顯腹痛。②異位妊娠包塊直徑＜=4 cm，未發生破裂和流產，B超顯像未見明顯胎心搏動。③子宮直腸陷凹積液＜5 cm。④血HCG=＜5000 U/L。⑤肝腎功能、血象、血紅蛋白、血小板無異常。⑥無米非司酮及MTX藥物治療禁忌證。

1.4 禁忌證 ①有明顯腹痛且血液動力學不穩定。②B超提示有心血管搏動，異位妊娠包塊直徑4 cm，子宮直腸陷凹積液＞5 cm。③血HCG＞5000 U/L。④患有嚴重肝腎疾病或血液系統疾病。

1.5 治療方法及監測 觀察組采用單次肌內注射MTX50 mg/m2，肌注MTX當晚及第二晚各空腹頓腹米非司酮片150 mg，共300 mg，不使用甲酰四氫葉酸鈣。對照組單次肌內注射MTX50 mg/m2。治療后第4天，7 d各測血HCG一次，如連續下降或下降＞=15%，繼續觀察。治療后1周行B超檢查附件包塊大小，常規復查肝腎功能，血細胞分析。HCG下降＞50%予以出院，門診每周復查血HCG1次直至＜=0-5 U/L。如血HCG下降＜15%再肌注MTX一次，治療方法及觀察同前。

1.6 療效觀察 治療成功標準：①血HCG連續下降或下降＞50%;②3周B超檢查及婦檢盆腔包塊縮?。?0%;③子宮直腸陷凹積液消失或減少50%以上;④腹痛消失，陰道流血減少或消失。若用藥后1周血HCG下降＜15%，再肌內注射MTX一次，注射后觀察同前。若第二次用藥后血HCG持續不降或上升，附件包塊增大;或患者出現腹痛反復發作不可耐受或腹痛加劇;或異位妊娠破裂出血或內出血增多，盆腔包塊增大＞5 cm，均視為保守治療失敗，改行常規開腹手術治療，術后病檢證實為輸卵管妊娠［2］。

1.7 統計學方法 采用χ2、t檢驗，以P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 觀察組 46例病例中41例治愈，成功率89.10%，其中8例第二次注射MTX。5例失敗病例中2例用藥一周后復查血HCG下降＜15%，患者要求手術而行剖腹探查術，2例保守治療中出現急腹癥，1例附件包塊增大行手術治療，術中見腹盆腔積血200～540 ml，1例輸卵管已破。對照組48例病例中42例治愈，成功率87.50%，其中有9例第二次注射MTX。6例失敗病例中1例4天復查HCG下降＜15%，患者要求手術而改治療方式，1例附件包塊增大行手術治療，2例出現反復下腹痛要求手術，2例保守治療中出現急腹癥，術中見腹盆腔積血160～600 ml。

表1 觀察組與對照組療效比較

2.2 副反應 出現胃腸道反應17例，口腔潰瘍2例，反復發作下腹鈍痛、墜痛、針刺樣疼痛12例，腹痛在嚴密觀察下持續4～9 h內緩解，6例患者出現會陰部下墜感。1例轉氨酶輕度升高，經對癥處理后全部癥狀消失，無骨髓抑制發生。

3 討論

MTX是一種抗代謝化學藥物，對滋養細胞高度敏感，其作用機制是抑制細胞胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，抑制滋養細胞增殖，并致其死亡，從而破壞絨毛，使其壞死、脫落、吸收而免于手術［6］。MTX使目前藥物保守治療異位妊娠中最常用，療效比較肯定的藥物。MTX治療方案多樣，有單次劑量1 mg/kg或 50 mg/m2，im;多次給藥0.4 mg/kg·d或20 mg，im，5 d為一療程，間隔1周開始第二療程;局部注射(在B超引導下或腹腔鏡直視下)。多次給藥療效肯定，治愈率可達95～96%，但是藥物副反應如黏膜損傷，肝腎損害，骨髓抑制等嚴重，需要甲酰四氫葉酸解救。單次肌內注射(50 mg/m2)療效肯定，操作簡單，副作用少。本資料采用了此法，治愈率89.10%，較文獻報道95%低可能與注射MTX僅2次有關。米非司酮是一種較強的孕激素拮抗劑，與內源性孕激素競爭受體，阻斷孕酮與受體結合，促進絨毛合體滋養細胞、腺上皮細胞凋亡，胚胎、絨毛變性、壞死使其脫落、吸收［4］。有資料表明由于輸卵管內孕激素受體含量遠低于子宮內膜，只有較高濃度的米非司酮才能與體內孕激素競爭輸卵管上孕激素受體，使輸卵管妊娠物失去孕激素支持而壞死。而米非司酮用藥＞400 mg即可對抗糖皮質激素活性［5］?？紤]上述因素故本資料米非司酮用量150 mg頓服2次。MTX聯合米非司酮可加劇藥物對滋養細胞的毒性作用和殺胚作用。本資料結果顯示MTX聯合米非司酮和單用MTX治療異位妊娠治愈率差異無統計學意義，但顯著提高了用藥后第1周血HCG下降速度，說明了聯合用藥能更快，更有效抑制滋養細胞生長，從而減少了異位妊娠破裂的機率，減少了手術損傷，兩者聯合副作用小，使用安全。

［1］樂杰.婦產科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：105-112.

［2］蘇放明.米非司酮治療未破裂型異位妊娠劑量探討.中國誤診醫學，2003，11(3)：1629-1631.

［3］張文君.異位妊娠保守性治療54例臨床觀察.現代婦產科進展雜志，2007，6(16)：478-479.

［4］紀新強.甲氨蝶呤和米非司酮聯合治療非破裂型輸卵管妊娠.中國實用婦科與產科雜志，2001，5(17)：299-300.

［5］王愛芬，楊偉文.異位妊娠保守治療138例分析.實用婦產科雜志，2006，8(22)：489-491.

［6］姜鳳云.氨蝶呤聯合米非司酮治療輸卵管妊娠的臨床觀察.實用婦產科雜志，2007，3(23)：181-183.