異位妊娠保守治療94例臨床分析

沈富春 申麗萍 江萍

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約為1%，是孕產(chǎn)婦死亡主要原因之一［1］。隨著陰道B超，血HCG檢測技術(shù)的提高，腹腔鏡診斷的應用，臨床80%的異位妊娠可在未破裂之前診斷，為保守治療提供了可行性，也為有生育要求的患者保留了生育功能［3］。現(xiàn)將我院收治的94例異位妊娠保守治療病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2009年6月共收治異位妊娠207例，其中94例確診為異位妊娠未破裂或流產(chǎn)，給予藥物保守治療。患者年齡17～42歲，＜25歲65例，占69.15%;孕次1～5次，反復異位妊娠 8例，尚無子女 38例，占40.43%。隨機分成兩組，觀察組：使用甲氨蝶呤(MTX)合并米非司酮片，對照組單獨使用甲氨蝶呤(MTX)。

1.2 異位妊娠診斷標準同婦產(chǎn)科學第七版［1］。

1.3 保守治療指征 ①患者血液動力學穩(wěn)定，無明顯腹痛。②異位妊娠包塊直徑＜=4 cm，未發(fā)生破裂和流產(chǎn)，B超顯像未見明顯胎心搏動。③子宮直腸陷凹積液＜5 cm。④血HCG=＜5000 U/L。⑤肝腎功能、血象、血紅蛋白、血小板無異常。⑥無米非司酮及MTX藥物治療禁忌證。

1.4 禁忌證 ①有明顯腹痛且血液動力學不穩(wěn)定。②B超提示有心血管搏動，異位妊娠包塊直徑4 cm，子宮直腸陷凹積液＞5 cm。③血HCG＞5000 U/L。④患有嚴重肝腎疾病或血液系統(tǒng)疾病。

1.5 治療方法及監(jiān)測 觀察組采用單次肌內(nèi)注射MTX50 mg/m2，肌注MTX當晚及第二晚各空腹頓腹米非司酮片150 mg，共300 mg，不使用甲酰四氫葉酸鈣。對照組單次肌內(nèi)注射MTX50 mg/m2。治療后第4天，7 d各測血HCG一次，如連續(xù)下降或下降＞=15%，繼續(xù)觀察。治療后1周行B超檢查附件包塊大小，常規(guī)復查肝腎功能，血細胞分析。HCG下降＞50%予以出院，門診每周復查血HCG1次直至＜=0-5 U/L。如血HCG下降＜15%再肌注MTX一次，治療方法及觀察同前。

1.6 療效觀察 治療成功標準：①血HCG連續(xù)下降或下降＞50%;②3周B超檢查及婦檢盆腔包塊縮小＞30%;③子宮直腸陷凹積液消失或減少50%以上;④腹痛消失，陰道流血減少或消失。若用藥后1周血HCG下降＜15%，再肌內(nèi)注射MTX一次，注射后觀察同前。若第二次用藥后血HCG持續(xù)不降或上升，附件包塊增大;或患者出現(xiàn)腹痛反復發(fā)作不可耐受或腹痛加劇;或異位妊娠破裂出血或內(nèi)出血增多，盆腔包塊增大＞5 cm，均視為保守治療失敗，改行常規(guī)開腹手術(shù)治療，術(shù)后病檢證實為輸卵管妊娠［2］。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用χ2、t檢驗，以P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 觀察組 46例病例中41例治愈，成功率89.10%，其中8例第二次注射MTX。5例失敗病例中2例用藥一周后復查血HCG下降＜15%，患者要求手術(shù)而行剖腹探查術(shù)，2例保守治療中出現(xiàn)急腹癥，1例附件包塊增大行手術(shù)治療，術(shù)中見腹盆腔積血200～540 ml，1例輸卵管已破。對照組48例病例中42例治愈，成功率87.50%，其中有9例第二次注射MTX。6例失敗病例中1例4天復查HCG下降＜15%，患者要求手術(shù)而改治療方式，1例附件包塊增大行手術(shù)治療，2例出現(xiàn)反復下腹痛要求手術(shù)，2例保守治療中出現(xiàn)急腹癥，術(shù)中見腹盆腔積血160～600 ml。

表1 觀察組與對照組療效比較

2.2 副反應 出現(xiàn)胃腸道反應17例，口腔潰瘍2例，反復發(fā)作下腹鈍痛、墜痛、針刺樣疼痛12例，腹痛在嚴密觀察下持續(xù)4～9 h內(nèi)緩解，6例患者出現(xiàn)會陰部下墜感。1例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，經(jīng)對癥處理后全部癥狀消失，無骨髓抑制發(fā)生。

3 討論

MTX是一種抗代謝化學藥物，對滋養(yǎng)細胞高度敏感，其作用機制是抑制細胞胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，抑制滋養(yǎng)細胞增殖，并致其死亡，從而破壞絨毛，使其壞死、脫落、吸收而免于手術(shù)［6］。MTX使目前藥物保守治療異位妊娠中最常用，療效比較肯定的藥物。MTX治療方案多樣，有單次劑量1 mg/kg或 50 mg/m2，im;多次給藥0.4 mg/kg·d或20 mg，im，5 d為一療程，間隔1周開始第二療程;局部注射(在B超引導下或腹腔鏡直視下)。多次給藥療效肯定，治愈率可達95～96%，但是藥物副反應如黏膜損傷，肝腎損害，骨髓抑制等嚴重，需要甲酰四氫葉酸解救。單次肌內(nèi)注射(50 mg/m2)療效肯定，操作簡單，副作用少。本資料采用了此法，治愈率89.10%，較文獻報道95%低可能與注射MTX僅2次有關(guān)。米非司酮是一種較強的孕激素拮抗劑，與內(nèi)源性孕激素競爭受體，阻斷孕酮與受體結(jié)合，促進絨毛合體滋養(yǎng)細胞、腺上皮細胞凋亡，胚胎、絨毛變性、壞死使其脫落、吸收［4］。有資料表明由于輸卵管內(nèi)孕激素受體含量遠低于子宮內(nèi)膜，只有較高濃度的米非司酮才能與體內(nèi)孕激素競爭輸卵管上孕激素受體，使輸卵管妊娠物失去孕激素支持而壞死。而米非司酮用藥＞400 mg即可對抗糖皮質(zhì)激素活性［5］。考慮上述因素故本資料米非司酮用量150 mg頓服2次。MTX聯(lián)合米非司酮可加劇藥物對滋養(yǎng)細胞的毒性作用和殺胚作用。本資料結(jié)果顯示MTX聯(lián)合米非司酮和單用MTX治療異位妊娠治愈率差異無統(tǒng)計學意義，但顯著提高了用藥后第1周血HCG下降速度，說明了聯(lián)合用藥能更快，更有效抑制滋養(yǎng)細胞生長，從而減少了異位妊娠破裂的機率，減少了手術(shù)損傷，兩者聯(lián)合副作用小，使用安全。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：105-112.

［2］蘇放明.米非司酮治療未破裂型異位妊娠劑量探討.中國誤診醫(yī)學，2003，11(3)：1629-1631.

［3］張文君.異位妊娠保守性治療54例臨床觀察.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展雜志，2007，6(16)：478-479.

［4］紀新強.甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合治療非破裂型輸卵管妊娠.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，5(17)：299-300.

［5］王愛芬，楊偉文.異位妊娠保守治療138例分析.實用婦產(chǎn)科雜志，2006，8(22)：489-491.

［6］姜鳳云.氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療輸卵管妊娠的臨床觀察.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，3(23)：181-183.