超聲引導下經皮頸內靜脈穿刺置管的臨床研究

閔紅星 陸波 彭志剛 杜麗芳

頸內靜脈穿刺置管術是手術麻醉期間常用的診療技術之一，但傳統的盲探性操作往往可引起相關的并發癥，存在一定的失敗率［1］，從而限制了此項技術在臨床的普及使用。近年，超聲成像技術因其能清晰、動態地顯示血管及其周圍組織的解剖結構，逐漸被診斷血管性疾病所采用。本研究將超聲成像技術用于引導頸內靜脈穿刺置管，并進行了臨床研究，現將結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擬行經皮頸內靜脈穿刺中心靜脈置管的手術病例60例，年齡18～65歲，ASA I-Ⅲ級，隨機分為超聲組和盲探組，每組30例。設備為Terason2000便攜式彩色超聲儀。中心靜脈穿刺包由珠海福尼亞醫療設備有限公司提供。

1.2 方法 所有患者均在全麻狀態下，選用右側頸內靜脈穿刺置管，采取頭向左偏30°、頭低15°體位，雙肩胛下墊一薄枕以顯露頸部。測量穿刺點-胸鎖關節-右第三胸肋關節距離，作為中心靜脈導管置入的長度。

1.2.1 超聲組 常規消毒、用超聲探頭掃描環狀軟骨解剖平面、胸鎖乳突肌三角頂點區域，探測頸內靜脈的位置、深度，確定穿刺進針點，在顯示屏上的視圖引導下進針，進針方向與穿刺部位皮膚呈30°～45°，見穿刺針進入頸內靜脈后，抽回血，經注射器尾端置入“J”形引導鋼絲，拔出穿刺針，沿“J”形引導鋼絲置入中心靜脈導管，調整導管至預測的置入長度，抽回血通暢后，注入肝素鹽水，夾緊管夾固定于皮膚上，貼無菌敷料，待用。

1.2.2 盲探組 確定胸鎖乳突肌三角頂點與環狀軟骨解剖平面的交叉點為穿刺進針點，做標記。常規消毒，用7號針頭的注射器，抽取2 ml 0.9%氯化鈉注射液，在確定的穿刺點行試探性穿刺，進針方向與皮膚呈30°～45°?；爻槌鲮o脈血后，記錄穿刺的位置及進針深度。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的一般情況、一次穿刺置管的成功率和總的穿刺置管成功率、一次性完成穿刺和置管的患者整個操作過程的時間及頸內靜脈穿刺置管的相關并發癥發生率。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS 11.5統計軟件進行處理，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者年齡、身高、體重、體重指數差異均無統計學意義，(P＞0.05)

2.2 兩組患者一次穿刺置管的成功率和總成功率的比較，結果見表1。實驗組的一次穿刺和總的穿刺置管成功率差異具有顯著意義，(P＜0.05)。

2.3 兩組患者一次性完成穿刺置管病例的操作時間的比較，結果見表2。實驗組一次完成穿刺置管的總時間短于對照組，統計學處理有顯著差異，(P＜0.05)。

表1 兩組患者一次性穿刺置管的成功率、總成功率比較(例，%)

表2 兩組患者一次性完成穿刺置管的時間(x ± s，min)

2.4 兩組患者并發癥發生率。超聲組無一例發生相關并發癥。而盲探組4例誤穿入動脈，3例形成血腫。

3 討論

3.1 經皮盲探性右側頸內靜脈穿刺置管的不足和缺陷：解剖學研究表明，右側頸內靜脈始終與頸內動脈和頸總動脈緊密相伴下行，在甲狀軟骨上緣解剖平面，頸內靜脈位于頸總動脈的后外側，48%處于交疊狀態;在環狀軟骨解剖水平，二者交疊者仍達到11.9%。陸利沖等［2］對139例患者的超聲下右側頸內靜脈與頸總動脈間解剖關系的研究也表明，在甲狀軟骨上緣、環狀軟骨解剖平面，頸內靜脈與頸總動脈的重疊率可達到24.47%、46.89%。此外，頸內靜脈在解剖上存在一定的變異性，約92%位于頸總動脈的前外側，2%位于內側，1%位于前方，還有位于后外側或存在先天性缺如［3］。故以體表解剖標志定位為主的盲探性經驗性穿刺置管存在著一定的失敗率，且誤穿動脈、形成血腫、引起氣胸等相關并發癥的發生幾率較高［1］。

3.2 超聲引導下頸內靜脈穿刺置管的優勢：高頻超聲能夠清晰地、動態地顯示頸內靜脈的解剖走行及其與周圍組織的關系，近年為經皮頸內靜脈穿刺置管的解剖學定位所采用。尤其是對肥胖、體表解剖標志不清、存在困難穿刺等患者，通過超聲定位，獲得了較高的一次性穿刺成功率，并減少了相關的并發癥［4］，使超聲影像監測引導下的頸內靜脈穿刺置管成為可能。本研究采用了Terason 2000彩色超聲系統，對30例圍手術麻醉期的患者實施了右側頸內靜脈穿刺置管，一次性成功率達到了96.6%，明顯高于盲探穿刺組;總成功率達到了100%，無一例發生相關并發癥;并且縮短了整個操作過程的總時間。

3.3 超聲引導下經皮頸內靜脈穿刺置管的操作體會。①選擇超聲二維界面，調節至血管穿刺模式，界面顯示出清晰的聲像圖，根據身材高低選擇相應的超聲頻率。②將耦合劑均勻地涂抹在探頭上，之后無菌手套緊密地將探頭包裹好，避免包裹的探頭與皮膚之間空氣存在，而影響顯像效果。③仔細識別頸內靜脈和頸總動脈，先水平移動探頭，對頸內靜脈進行橫掃，確定頸內靜脈的中心位點，顯示頸內靜脈的橫截面圖像。在視圖上，頸內靜脈、頸總動脈的血流均顯示為黑色的低回聲圓形區。將探頭與探測到的中心位點進行縱向掃描，顯示頸內靜脈的走行，確定穿刺進針的方向。必要時，使用彩色多普勒模式，以便于更好地辨認和確定頸內靜脈和頸總動脈，頸內靜脈為藍色血流，頸總動脈顯示為紅色血流，有動脈搏動的血流聲音。在視圖上，穿刺針干顯示為線樣強回聲。④引導穿刺時，穿刺針進入頸內靜脈的通道，以選用縱向視圖為佳，可在全程顯示穿刺針進入頸內靜脈過程，能夠及時探測到穿刺針尖進入血管內，而可避免穿破血管后壁。⑤超聲引導下的頸內靜脈穿刺置管是一種“可視化”的操作過程，當單人操作時，要做到左右手操作探頭和穿刺針的協調;這樣才能獲得較高的成功率，縮短操作的時間。

［1］岳云主譯.Emilio B.Lobato MD.麻醉并發癥.第1版.北京：人民衛生出版社，2009：570.

［2］陸利沖，汪小海，李浩，等.超聲下右側頸內靜脈與頸總動脈間解剖關系的研究.醫學研究雜志，2010，39(11)：112.

［3］韓傳寶，鄧晶，劉存明，等.超聲預先定位在頸內靜脈穿刺置管中的應用.中國醫師進修雜志，2011，34(6)：7.

［4］?；矍?，沈曉紅，安爾丹.高頻超聲定位在失血性休克患者頸內靜脈穿刺置管中的應用.解放軍護理學雜志，2010，27(6)：873-874.