硬膜外自控鎮痛分娩的臨床應用與護理

封維恭

硬膜外自控鎮痛(PCEA)是近幾年歐美國家產科應用較廣泛鎮痛分娩的方法之一，在美國產婦選擇鎮痛分娩占85%，英國高達90%，目前我國的分娩鎮痛率不足1%，但剖宮產率高達50%，與發達國家整體差距甚遠，具有很大的發展潛力［1］。隨著人們生活水平、文化層次的提高和醫學技術的發展，人們對分娩的要求越來越高，硬膜外自控鎮痛分娩就是在維護產婦及胎兒安全的原則下通過正確用藥，不影響子宮規律性收縮就可阻斷分娩時的痛覺神經末梢傳遞，從而達到避免或減輕分娩痛苦的目的［2］。我院自2009年6月以來采用硬膜外自控鎮痛分娩，經臨床觀察效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇單胎頭位產婦116例為研究對象，年齡

24～38 歲，妊娠37～41周，排除高危妊娠，無病理產科、硬膜外麻醉禁忌證初產婦，觀察組58例，采用硬膜外自控鎮痛分娩，對照組58例，不用任何鎮痛措施，采用自然陰道分娩。所有試驗對象均自然臨產并進入活躍期，胎兒宮內情況良好，經骨盆鑒定可經陰道分娩。兩組產婦的年齡、孕周、體重等比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組在產程進入活躍期(宮頸口開大2～3 cm)時，助產士督促產婦排尿，監護鎮痛分娩前胎兒的胎心音狀況是否正常。建立靜脈通道，測血壓、脈搏、呼吸，協助麻醉師擺好體位，共同核對所用藥物后麻醉師于腰L2～3或腰L3～4椎間隙行硬膜外穿刺，置入麻醉導管首次注入0.2%羅哌卡因3～5 ml加生理鹽水15 ml觀察確認無不良反應后連接PCEA泵，藥物配方：0.2%羅哌卡因10 ml加芬太尼0.1 mg加生理鹽水60～85 ml，持續流量4～10 ml/h，自控劑量2 ml/15 min，記錄鎮痛起效時間，助產士行胎心監護20 min正常后，可鼓勵產婦下地行走，進食水，臥床休息或與家人聊天，宮口近開全后停藥，行會陰切口縫合術時重新開放，來緩解縫合傷口時的疼痛。

1.3 鎮痛效果評價 用視覺模擬評分(VAS)法，以宮縮時產婦疼痛反映為判斷標準：0級為無痛，安靜合作。Ⅰ級為宮縮時產婦僅感下腹輕微脹感，心情尚可。Ⅱ級為宮縮時明顯感到腰腹脹痛，心情不安。Ⅲ級為宮縮時腰腹疼痛強烈，呻吟不斷，合作欠佳。

1.4 觀察指標 臨床鎮痛效果、產程時間、分娩方式、產后出血量和新生兒出生情況。

1.5 統計學方法 計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

兩組產婦分娩產程中疼痛強度、產程時間及分娩方式、產后出血量、新生兒出生時阿氏評分比較見表1、2、3。

表1 兩組產婦疼痛強度比較(例，%)

表2 兩組產婦產程時間比較(±s)

表2 兩組產婦產程時間比較(±s)

由表2可見觀察組第一產程和總產程時間均短于對照組(P＜0.01)，差異有顯著性，表明PCEA可縮短產程。

組別 例數 第一產程(h) 第二產程(min) 第三產程(min) 總產程(h)觀察組 58 6.51±1.53 54.56±31.42 6.45±3.13 7.53±3.46＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01對照組 58 9.37±2.36 57.45±34.37 6.39±2.98 10.43±3.63 P值

表3 兩組分娩方式及產后出血、新生兒出生時阿氏評分比較(例，%)

3 討論

分娩時子宮收縮，子宮頸口肌肉變薄，子宮肌纖維拉長或撕裂，子宮血管受壓致組織缺血缺氧激惹神經末梢產生沖動，上傳至大腦痛覺中樞產生疼痛［3］。生產時胎兒對母親產道也會產生壓迫，這些都會使產婦感到分娩是劇烈疼痛的。而劇烈地宮縮也會使產婦產生焦慮、恐懼和緊張。隨著產程進展疼痛增加，換氣過度致呼吸性堿中毒，使母體血紅蛋白釋氧量下降影響胎盤供氧。副交感神經反射致產婦大量出汗、惡心、嘔吐，引起脫水性酸中毒，使胎兒宮內窘迫，甚至窒息。剖宮產是解決難產的一種補救措施，是人為的非自然狀態的分娩方式，其弊端遠遠大于經陰道自然分娩，增加了產婦腸粘連、附件炎癥、子宮內膜異位癥、刀口感染等的發生機會，刀口和身體完全恢復需要1～2個月的時間，甚至更久［4］。觀察組通過硬膜外自控鎮痛泵在分娩期的應用，既達到快速止痛的目的，又無運動神經阻滯，產婦能自由行走，情緒穩定，肢體活動不受限制，能配合進行各種檢查。PCEA能使母體兒茶酚胺釋放量顯著下降，子宮收縮活動明顯增強，加速了產程進展［4］。劇烈的疼痛使產婦的精神緊張，對陰道分娩失去信心，有資料統計約90%以上產婦有恐懼感，PCEA能有效減輕分娩疼痛從而降低剖宮產率，有非常詳盡的研究證實，PCEA對產婦和胎兒是安全的，因用藥劑量極低，只是剖宮產手術的1/20～1/10，因此進入母體血液、通過胎盤的幾率微乎其微，所以對胎兒無不良影響。

4 護理

4.1 配備高素質的醫護人員是分娩鎮痛體系中的關鍵。助產士不僅要有豐富的產程觀察經驗和對產婦高度的責任心和愛心，還要掌握各種急救復蘇的流程和有關鎮痛分娩的知識，而助產士首先了解產婦本次住院檢查情況，包括孕產次、骨盆的內外測量、胎兒大小、軟產道情況，并協作麻醉師了解產婦有無神經系統及脊柱異常的病史，以確保母兒的安全。

4.2 產前細致的健康教育，利于分娩鎮痛的順利進行。首先告知將要進行的每一項檢查和治療、分娩過程中包括產時每一個階段要發生的情況和應對措施以及如何實施硬膜外分娩鎮痛過程。同時告知分娩鎮痛并非分娩時無一點感覺，而是疼痛程度的明顯降低和舒適度的增加。

4.3 知情了解，利于產婦的選擇和分娩鎮痛的實施。即在與產婦的宣傳介紹中，除了介紹分娩鎮痛的良好效果及對胎兒無副作用等優點外，還應讓產婦和家屬了解副作用和可能出現的問題，使他們能夠權衡利弊自愿選擇。

4.4 與產婦建立良好的關系，做好心理護理。鎮痛期間助產士應認真聽取產婦的敘述和提問，用溫和的語氣交流，要富于同情心，要換位理解，接受產婦的各種行為表現，適時給予幫助和鼓勵，教給產婦使用PCEA的操作要領及注意事項，耐心講解使用鎮痛泵的方法和優點，以消除產婦恐懼、疑慮的心理負擔，增強信心，維護產婦的心理穩定，提高鎮痛藥物的療效。

4.5 制定鎮痛護理記錄單并記錄鎮痛效果。告知產婦感到疼痛時，即按鍵加藥，如果疼痛未減輕，應及時通知麻醉醫師，調整鎮痛藥液的劑量，檢查鎮痛泵裝置是否正常并請醫師排除其他情況。并囑將鎮痛泵置于合適位置，避免滑脫，保護硬膜外導管，避免打折。導管與鎮痛泵接口處應用膠布妥善固定，翻身、更衣及行走時避免牽拉脫出使藥液流失。

4.6 密切觀察產婦情況，利于分娩鎮痛的成功［5］。鎮痛后，產婦對子宮收縮的敏感性明顯減弱，大部分產婦僅能感覺到輕微的腹脹，有些產婦精神放松后能淺淺入睡，助產人員除用心監測呼吸、血壓、心率及氧飽和度外，還應密切觀察子宮收縮情況，注意宮縮的強度、間隔時間和規律性，觀察宮口擴張及胎頭的下降情況。當宮縮強度減弱時，及時應用小劑量的催產素調至有效宮縮。宮口近開全后關閉鎮痛裝置，對產婦在第二產程用力屏氣非常有利，有效地減少陰道助產，增加母嬰安全性。

5 小結

硬膜外自控鎮痛分娩不僅可以方便有效地減輕子宮收縮痛，避免了因分娩疼痛產生的一系列不良后果，還可縮短產程、降低剖宮產率，不增加產后出血量，不抑制胎兒呼吸和循環功能，對母嬰安全可靠，符合產婦的身心需求，被越來越多的孕產婦所接受，尤其是懼怕陰道分娩疼痛而要求剖宮產致使剖宮產率日益上升的今天，其優點顯得更為突出，意義顯得更為重要，所以在產科有廣闊的發展前景，值得推廣和應用。

［1］郭建榮，姜虹，崔健君.分娩鎮痛的研究進展．中國實用婦科與產科雜志，2004，20(1)：61-63．

［2］孫貴豫，李蘭．應用自控鎮痛的護理．護士進修雜志，2004，19(5)：476．

［3］應沽達.產痛的神經傳導和產痛產生的生理基礎.中國實用婦科與產科雜志，2000，11(2)：82．

［4］樂杰.婦產科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2004，224：143-144．

［5］余守章．自控鎮痛方法用于分娩鎮痛．中國實用婦科與產科雜志，2000，16(2)：71．