小切口單側椎板開窗治療腰椎間盤突出癥29例療效分析

顧偉紅，羅志偉，董建平，董 輝，楊永華，張 暉，王和平

（玉溪市人民醫院 神經外科，云南 玉溪 653100）

我院自2003年2月～2010年6月采用小切口單側椎板開窗治療29例腰椎間盤突出癥，取得良好療效。現報道如下。

臨床資料 本組病例29例，男19例，女10例，年齡最小17歲，最大63歲，平均43歲。病程10個月～8年。全部病例具有腰骶部疼痛，單側下肢放射痛，間歇性跛行。下肢感覺異常14例，下肢肌力減弱21例，直抬腿試驗陽性29例，全部病例均行CT檢查，24例同時行MRI檢查。L5－S1的9例，L4-5的17例，L3-4的3例。所有病例臨床表現較典型，均經過6月以上非手術治療，癥狀緩解不明顯，嚴重影響工作。

手術方法 術前X線下準確相應椎間隙定位手術切口并劃線標記，其劃線為脊突正中。注意定位時體位應與術中體位相似。采用全身麻醉，患者取俯臥位，胸腹部置于腰椎手術軟墊上，腹部縣空，以減少術中椎管內出血。根據術前確定的切口位置，取后正中4～6cm縱形切口，切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，顯露病變節段棘突，沿患側棘突將骶棘肌自棘突中線向外剝離至關節突，深處達椎板，安放椎板拉鉤。必要時術中X線再次定位，進一步確認病變椎間隙。用磨鉆磨除上、下部分椎板。再用搶式咬骨鉗咬除黃韌帶及椎板，將椎板間隙擴大成2.0cm×1.6cm的骨窗，探查突出的髓核與椎間隙及神經根的位置，分離粘連，棉片保護下牽開神經根，顯露突出椎間盤。用小尖刀在突出的椎間盤處開洞，用髓核鉗取出突出的髓核組織。擴大側隱窩和神經根管直至神經根有至少5mm的活動度。如多個間隙突出應多處開窗摘除椎間盤。以生理鹽水反復沖洗，嚴密止血，術后放置硅膠引流管?？p合切口。

術后處理：術后患者仰臥，24h內嚴密觀察雙下肢及會陰部神經功能的恢復情況，如有神經根受壓癥狀進行性加重，應立即探查以防神經根受壓過久，出現不可逆癱瘓。術后給予預防感染3～5d，脫水3d，視情況1～2d拔引流管。術后前3d每天做2～3次被動直腿抬高動作，可有效地預防神經根粘連，4d后可作雙下肢主動直腿抬高，2周后下床活動。

結 果 本組29例隨訪6～36個月，平均16個月，無復發、腰椎滑脫或腰椎不穩，其中23例術后無任何腰腿不適癥狀，回復原工作及生活狀態。6例患者腰腿部癥狀基本消失，偶感患側下肢不適，仍能堅持原工作及生活，無1例出現癥狀無改善、影響工作及生活者，無1例再復發。

討 論 Denis[1]1983年建立了脊椎三柱理論，認為腰椎間盤后部椎板、小關節對維持腰椎穩定性起著重要的作用，而下腰段是人體三角力學結構承受剪力最大的部位。腰椎后部結構完整是維持脊柱穩定、抗旋轉、抗剪切最主要的因素之一。Asano等[2]指出腰椎后部結構承受24%～54%的旋轉應力。戴力揚等[3,4]腰椎后部結構具有保護脊髓、維持腰椎穩定性起著十分重要的作用，一但被切除有可能導致腰椎不穩定，根據生物力學實驗研究，后部結構切除越多，腰椎不穩定性影響越嚴重，而小關節全部咬除比部分咬除對腰椎穩定性的影響更大[5]，產生醫源性腰椎不穩、腰椎管狹窄等的發生率越高[6,7]。

傳統的腰椎間盤摘除術采用相應椎體雙側椎板及棘突或單側椎板切除法，雖然視野清晰，減壓徹底，便于操作，但缺點也較多：⑴創傷大，出血多；⑵椎板切除過多，腰椎穩定性影響較大可能出現下腰椎不穩定；⑶術后并發醫源性椎管狹窄及下腰部手術失敗綜合征；⑷腰椎椎板切除過多下床活動時間晚。

近年來我們采用小切口開窗手術治療腰椎間盤突出癥，療效相當滿意。與傳統腰椎間盤摘除手術相比，其優點是：⑴顯露突出物空間正好足夠，對神經根所在處能做到足夠減壓；⑵相應椎板切除少，所以硬脊膜暴露范圍小，減少了椎管內瘢痕形成的可能，有效避免醫源性椎管狹窄及腰部手術失敗綜合征；⑶手術損傷小，出血量少；⑷小切口開窗保留棘突、棘間及棘上韌帶，保留黃韌帶大部分，切除關節突少許，保持了椎體間穩定性；⑸縮短手術時間，傳統手術時間需2h左右，現只需30～50min，明顯減少患者痛苦等；⑹術后3d下床活動，有效防止了長期臥床并發癥尤其是老年患者下肢靜脈血栓形成、褥瘡、腰部肌肉無力及僵硬等并發癥的發生。腰部損傷修復快，恢復正常工作及生活所需時間短；⑺療效顯著，殘留癥狀少。

根據我們的臨床經驗，小切口開窗法手術治療需注意：1、嚴格把握手術適應癥：⑴病程3～6個月以上，經正規保守治療無效，反復發作，嚴重影響日常生活者；⑵進行性加重的神經損害；⑶單節段單純腰椎間盤突出癥病人，極外側型除外；⑷無椎管狹窄、無黃韌帶肥厚鈣化；⑸同側骨贅形成或同側側隱窩狹窄；⑹無精神及社會因素者。2、定位應準確：術前認真分析判斷病變部位，并攝X線定位，必要時術中行C型臂X光機定位。3、明確是否伴有椎管狹窄，40歲以上病人應特別注意有否關節突肥大；4、術中殘留物要清除干凈；5、體位選擇多采用俯臥位。6、術后常規放置引流管，一般48h內拔出；7、術后功能鍛煉和康復訓練對于患者療效有舉足輕重的作用。術后的康復訓練有助于恢復肌肉的體積、強度和耐力，糾正小關節紊亂，減少結締組織增生，增強脊椎穩定性，鞏固和提高療效。小切口椎板開窗術創傷小，患者可以早期行功能鍛煉。術后前3天每天做2～3次被動直腿抬高可有效預防神經根粘連，4～5d后可行雙側下肢主動直抬腿。同時加強腰背肌功能鍛煉，3周后再戴腰圍下床活動，已避免腰椎間盤再突出。

[1]DENIS F.Spinal instability as defined by the three column spine concept in adult spinal trauma[J].Clin Orthop Relat Res,1984(189):65-76.

[2]ASANO S,KENEDA K,U MEHARA S,et al.The mechanical properties of the human L4-5 functional spinal unit during cyclic loading[J].Spine,1992,17(11):1343-1352.

[3]戴力揚，徐印坎，張文明.對于腰椎后部切除手術的生物力學探討[J].上海醫學，1991,14(14):703-705.

[4]田惠中，王以進，李永年.后部結構切除對腰椎穩定性影響的實驗研究[J].中華骨科雜志，1994,14(9):557-560.

[5]李紹剛,黃勝群,孫承軍.開窗法治療腰椎間盤突出癥33例療效觀察[J].中國誤診學雜志,2005,5(4):655-656.

[6]沈寧江，陳建，王書成，等.老年性腰椎間盤突出癥的病理特點及手術治療（附49例分析）[J].骨與關節損傷雜志，1999,14(3)：165-167.

[7]周俊明.腰椎管狹窄術后醫源性腰椎不穩[J].骨與關節損傷雜志，2000,15(6):442-444.