外傷性遲發性顱內血腫58例診治體會

徐耀端

（紅河州第三人民醫院 神經外科，云南 個舊 661000）

外傷性遲發性顱內血腫（DTIH）在顱腦外傷中較為常見，已成為顱腦損傷致死、致殘的重要因素之一，早期診斷、及時治療可降低DTIH致殘率和致死率。我科2006年1月～2010年1月共收治DTIH患者58例?，F將其診斷、治療體會分析報告如下。

資料與方法 本組患者58例，其中男性38例，女20例；年齡5～82歲，平均41.5歲；＞50歲者36例。車禍傷46例，高處墜落傷7例，摔跌傷4例，擊打傷1例。受傷部位額部16例，顳部15例，枕部27例。按照入院時Glasgow昏迷評分（GCS），其中輕型（13～15分）6例，中型（9～12分）9例，重型（3～8分）43例。

臨床觀察：觀察神經系統的癥狀和體征是主要的臨床監測方法，意識狀態惡化是可靠的客觀指標。而對可能發生遲發性血腫的高?；颊撸瑧〞rCT復查，以便早期診斷。

影像學檢查：本組58例在住院前均經過CT掃描，初次掃描時間為傷后30min～6h。初次CT結果：陰性（或僅示頭皮損傷）7例，單純顱骨骨折10例，腦挫傷16例（其中合并顱骨骨折8例），硬膜外血腫12例（其中合并顱骨骨折6例），硬膜下血腫9例，外傷性蛛網膜下腔出血4例。DTIH位于額顳部35例，位于頂部9例，多發性血腫14例。幕上血腫45例，幕下血腫13例。根據多田公式計算血腫量＜30ml 19例，30～50ml 26例，＞50ml 13例。通過動態CT提示遲發血腫出現時間：顱腦外傷后6～24h內出現者34例；25～72h內有17例；3～7d有6例；10d有1例。

治療方法：臨床癥狀輕，一般情況好，GCS評分13～15分，可采取保守治療，但要嚴密觀察。多發傷遲發性顱內血腫，原則上應積極手術治療，特別是病情進行性加重，經對癥治療未見好轉的病例。若顱內血腫量＞30ml，CT發現血腫有明顯占位效應以及治療觀察中出現意識障礙加重者給予開顱手術。徹底清除血腫，并在直視下止血；對腦組織明顯腫脹者或術前已經發生腦疝者同時行去骨瓣減壓術。本組所有病例中行骨瓣開顱血腫清除術50例，加去骨瓣減壓14例，保守治療8例。

結 果 58例患者均獲隨訪，隨訪時間3個月～6個月，平均4.5個月。根據Glasgow結果評分(GCS)分級，恢復良好38例，輕度傷殘8例，中度傷殘5例，重度傷殘2例，植物生存1例，死亡4例。

討 論 DTIH是顱腦外傷后首次CT檢查無血腫，而在以后的CT檢查中發現血腫，或在原無血腫的部位發現新的血腫。外傷性遲發性顱內血腫的發病機制目前尚不十分清除，一般認為與下列因素有關：⑴腦挫裂傷：多數學者認為[1-3]腦挫裂傷是DTIH發生的重要基礎和條件，發病率可達47.6%。顱腦外傷后腦血管麻痹，毛細血管擴張充血，腦血流減少，導致不同程度的低氧血癥，引起局部CO2和酸性代謝產物堆積，導致血壓升高，毛細血管通透性增強，血細胞滲出形成周圍血腫。文獻報道4%-80%的DTIH發生于首次CT掃描為腦挫裂傷的部位[3,4]。⑵外傷性SAH：外傷性SAH可引起血管痙攣，致使小動脈各層組織缺血與壞死，最后血管破裂出血形成血腫。⑶顱內壓變化：傷后早期腦細胞水腫、充血、腦組織腫脹，壓迫了局部腦血管，繼而引起血管痙攣。隨著時間的延長及降顱壓治療后，腦水腫及腦組織腫脹減輕，血管壓迫消退，血管充血、擴張，通透性增高，血管壁破裂。從而引發遲發性血腫。⑷凝血、纖溶功能異常：顱腦損傷后，腦血管內皮損傷激活內源性凝血通路，而腦組織損傷釋放大量凝血激酶，激活外源性凝血通路，這兩個通路同時被激活，消耗大量凝血因子，從而引起凝血功能紊亂而造成遲發性顱內血腫。

文獻報道DTIH預后較差，病死率高達25%～55%。本組死亡率6.9%，我們認為與積極地CT檢查有關。認識并掌握外傷性顱內血腫的CT表現，并結合臨床表現早期診斷疑似病例，使危重病例及潛在危險病例得到良好監測和及時外科干預處理，大大提高患者的預后。根據本組病例，傷后30min～6h初次CT結果：陰性7例，占總例數12.0%，外傷6h后均出現出現DTIH，腦挫傷16例，占總例數27.5%。結合文獻，我們認為CT動態掃描觀察的指征為：⑴意識障礙無明顯好轉甚至逐漸加重。⑵顱內壓監護提示顱內壓持續增高或一度平穩后突然升高。⑶觀察或治療過程中出現新的神經系統陽性體征特別是一側瞳孔散大、偏癱、失語，甚至出現急性腦疝征象者。⑷對沖性腦挫裂傷或者減速性腦損傷經保守治療無明顯好轉甚至加重者。⑸出現局限性癲癇發作。本組病例外傷后24h內出現DTIH共34例，占總例數的58.6%。筆者認為即使臨床癥狀沒有明顯變化，都應與24h內每4～6h復查CT，因外傷性遲發性顱內出血多發生在24h之內[1,2,5,6]。重視此期間的臨床表現及變化對早期治療及改善預后極為重要。

綜上所述，DTIH是顱腦外傷后顱內血腫的重要類型，對其進行早期診斷是及時治療，減低DTIH致殘率和病死率的關鍵，具有極其重要的意義。隨著CT檢查的普及以及臨床醫師對其認識的增強及重視，相信越來越多的病例能夠得到及時有效的治療。

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