短ROUX-Y空腸肝支膽總管囊腫根治術23例

張克明，胡明道

（1.彌勒縣人民醫院 肝膽外科，云南 彌勒 652300；2.昆明醫學院第二附屬醫院 肝膽外科，云南 昆明 650101）

我院1990年7月～2010年9月收治23例膽總管囊腫患者，采用短ROUX-Y空腸肝支膽總管囊腫根治手術。效果良好，現報告如下。

資料與方法 23例膽總管囊腫患者，其中男性5例，女性18例。患者最小年齡8個月，最大年齡56歲。術前經B超、CT、逆行胰膽管造影（ERCP）或核磁共振胰膽管成像檢查（MRCP）明確診斷。囊腫最大直徑平均7.0cm（4～15cm）。按Todani分型[1]分別為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型，Ⅰ型20例（86.96%），Ⅱ型2例（8.70%），Ⅲ型1例(4.35%)。術后經病理切片證實為膽總管囊腫。臨床表現：病程3d～20年，所有病例均有反復右上腹疼痛，有黃疸5例，上腹部包塊20例，發熱8例，兼有腹痛、黃疸或黃疸腹部包塊者4例，合并膽管炎16例，伴有囊腫內結石17例，有胰腺炎3例，肝功能受損18例，包括血清膽紅素和丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高。有輕度貧血、營養不良5例，術前肝功能按Child2Pugh分級為A級22例，B級1例，22例入院前無手術史，1例曾經外院診斷右上腹包塊兩次手術未愈再次入院。

本組病例術前22例給予保肝治療，常規抗生素治療，補充維生素K和適量的凝血藥物。輸血糾正低蛋白血癥和貧血，糾正水、電解質紊亂。急診手術1例。

手術方式 本組23例均行囊腫切除，其中22例膽囊切除，1例急診手術為8個月嬰兒，未切膽囊，23例均行肝總管空腸ROUX-Y吻合術。患者采用右上腹肋緣下斜切口或經腹直肌切口。進入腹腔后切除膽囊。將肝臟拉向上方，即可見圓球狀擴大的膽總管囊腫，完全游離囊腫壁，切除囊腫，使殘端呈漏斗狀，切除范圍上界至左右肝管交界處下方0.5～1.0cm，下界距狹窄部尖端0.5cm處（胰管上方），遠端殘存囊壁的黏膜用石碳酸燒灼、碘伏及搔刮破壞黏膜。小于15歲者在十二指腸懸韌帶下10cm處切斷空腸及其系膜。將空腸遠側端自橫結腸系膜后上提，與肝總管接近，并與之行端端或端側吻合，用肝圓韌帶以圍巾狀包繞吻合口以減少膽漏的機會。吻合口大小1.5～4cm左右，再將空腸近側端與遠側空腸袢做端側吻合，吻合口銳角間空腸壁漿肌層并列縫合3～5cm，或做漿肌瓣抗反流，兩個吻合口間空腸肝支長短依年齡、體型而定：＜5歲肝支長度為（15±3）cm，5～10歲 （20±3）cm，10～15歲 （25±3）cm，＞15歲（30±3）cm。注意吻合后無張力、不成角，縫閉橫結腸系膜及空腸系膜孔隙。

療效判斷標準[1]優：術后癥狀消失，無膽管炎或有上腹隱痛，無黃疸和高熱；良：術后癥狀明顯改善，有時發生輕度膽總管炎，無黃疸和高熱；差：術后仍發生膽管炎，伴高熱、黃疸或休克或頻發性膽管炎。

結 果 本組23例術后恢復順利。術中出血量30～1100ml，1例患者術中輸血因剝離膽總管滲血較多，分離膽總管囊腫過程中無門靜脈、肝動脈損傷致大出血，術后住院時間2～3周，平均16d。4例患者囊腫內有結石，其中2例入院時合并感染嚴重先行抗炎治療，3d～5d后病情穩定，在行囊腫切除肝總管空腸ROUX-Y吻合術。術后2例發生膽漏，經過充分引流1～2周后痊愈。術后發生膽管炎0例，切口感染3例，均經非手術治療痊愈。無胰管損傷和胰瘺發生。隨訪2個月～16年，平均36個月。其中2例發生輕度膽道感染，經抗生素治療治愈出院。無吻合口狹窄病例及反復發作膽管炎病例。23例患者均正常生活、工作，無1例發生癌變。其中8個月急診手術患兒多次隨訪生長發育良好，與同齡兒無差異。隨訪結果：優：19例（82.61%），良4例（17.39%），差0例（0%）。

討 論 膽總管囊腫一旦明確診斷即需施行手術治療，因保守療法只能緩解癥狀，且本病常合并膽道感染、穿孔、出血、結石形成和癌變等并發癥。治療本病常用的手術方法有3種：①囊腫外引流術。它是一種操作簡單，創傷小的急救手術。適用于病情嚴重、嚴重感染、重度營養不良、全身極度衰竭、囊腫破裂及伴有肝功能嚴重損害或全身情況差的不能耐受根治術的急重癥患者。先行一期囊腫外引流手術，待病情恢復（2～3個月）后再行囊腫切除、膽道重建術。本組有2例患者因合并膽管結石、膽道感染，而先行抗炎治療，待病情穩定后再行囊腫切除肝總管空腸ROUX-Y吻合術。②囊腫內引流術。由于術后難以獲得通暢引流，腸液、胰液返流問題不能解決，易并發膽道感染、結石形成、肝硬化、吻合口狹窄和閉合等，再手術率可高達10%～30%。由于術后囊壁仍存在，癌變率也較其他術式高[2]，并且能加速囊腫發生癌變，現已不再應用；③囊腫切除、膽道重建術。是目前應用較多的術式，常用的膽道重建術有肝總管十二指腸吻合術、肝總管空腸ROUX-Y吻合術及肝總管空腸間置吻合術3種。囊腫切除、肝總管空腸ROUX-Y吻合術切除了囊腫，去除了潛在的炎性病灶，胰膽分流，減少了胰液反流的刺激，避免了術后逆行感染和癌變的可能，且操作簡單、防反流效果好、術后并發癥少等優點，已成為公認的治療膽管囊腫的首選術式[3]。它適合于Ⅰ，Ⅱ，Ⅳ型有臨床癥狀的患者作擇期手術。本組均采用此種手術方式，取得良好效果。

術中術后處理要點 我們的體會是：⑴結扎囊腫下端和總膽管之間的纖維索時，應注意辨別勿傷及胰管。⑵術中注意探查膽總管遠端及左右肝管內有無結石，如發現應取出并用0.9%氯化鈉液徹底沖洗干凈，以避免術后反復發生胰腺炎。⑶囊腫應盡可能完全切除，對于因各種原因而未能切凈的囊腫，可剝除其內膜，或予搔刮后以碘酒、乙醇處理破壞其黏膜。或者石碳酸燒灼破壞其黏膜。⑷如遇到膽總管囊腫周圍黏連嚴重，難以切除囊腫內膜，不強求完整剝離囊腫，以防止門靜脈、肝動脈損傷致大出血，導致嚴重后果。⑸行肝腸吻合時，如肝總管不夠粗，則行肝管成形術，以保持吻合口足夠大，無張力。⑹術后常規放置腹腔引流管，以觀察有無膽漏和出血。術后發生的膽漏，只要無腹膜炎癥狀，采取右側斜臥位，一般1周左右可自行停止。本組2例術后發生膽漏，經過充分引流1～2周后痊愈。術后預防性應用抗生素和H2受體阻滯劑，以防止發生應激性潰瘍。

[1]KOBAYASHI S,ASANO T,YAMASAKI M,et al.Risk of bile duct carcinogensis after excision of extraheptil bile ducts in pancreaticobiliary maljunction[J].Surgery,1999,126(5):939-944.

[2]CHIJIWA K,TANAKA M.Late complications after excisional operation in patients with choledochal cyst[J].J Am Coll Surg,1994,179(2)：139-144.

[3]張中廣，曲修水.膽總管囊腫切除后一種防返流的膽腸吻合術式[J].中國臨床醫學,2005,12（4）：609-610.