21例高齡多節段腰椎管狹窄的手術治療體會

楊聰林，王建龍，張雄文，徐 松，許麗芬，楊艷芬

（玉溪市人民醫院 骨科，云南 玉溪 653100）

隨著社會老年化，高齡腰椎管狹窄患者不斷增多，其多節段較單一節段的椎管狹窄從診斷到治療上更復雜、更棘手。了解并掌握其特點對正確的診斷與治療十分重要。由于老年病人全身體質的特殊性及個體差異的不同，決定了手術方式的選擇與青壯年不同，我院自2006年1月～2010年1月共收治45例70歲以上腰椎管狹窄病人，其中2個節段以上的腰椎管狹窄病人共21例，并進行手術治療，現將其特點、手術方法和臨床效果進行回顧分析，報告如下。

資料與方法 本組21例，男12例，女9例；年齡70～86歲，平均78歲；病程最長為30年，最短的1個月，平均36.4個月；2個節段狹窄的9例，3個節段狹窄的10例，4個節段狹窄的2例；伴退行性脊柱滑脫有7例，退行性側凸或后凸共5例。

臨床表現：慢性腰腿痛，間歇性跛行和雙腿麻木19例。馬尾綜合癥3例，大小便困難，鞍區麻木。直腿抬高試驗，70°以下7例，70°以上14例。肌萎縮6例，肌力下降7例。下肢皮膚痛覺減退18例。下肢反射減弱或消失15例。

影像學檢查：所有病人均行腰椎6位片，CT及MRI檢查以明確診斷，21例病人均顯示多節段椎管狹窄并有相應的神經根、馬尾受壓及出現相應的癥狀和體征。臨床表現與影像學不符合，診斷不明確的排除在外。

伴隨疾病的處理：高齡病人多合并有多種內科疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、慢支炎肺氣腫等，本組病例中術前完善相關檢查如心超、血氣分析、肺功能測定、動態血壓及心電圖，并對相關疾病進行了相應的處理，內科疾病穩定后方可手術，圍手術期注意患者的補液量，避免使用腎毒性藥物。

手術方法：本組病例均在全麻下行后正中入路減壓，術前保留尿管，由于本組21例病人多節段椎管狹窄嚴重，其部分伴有腰椎滑脫及側凸、后凸不嚴重，故均采用全椎板切除、椎間盤摘除、神經根管擴大減壓、椎弓根釘內固定、后外側植骨隔合術。直視下充分減壓，有效矯正腰椎的生理曲度和側后凸畸形，后外側植骨需骨量多，咬成小碎塊，與周圍去皮質化后的骨質充分接觸，才能達到有效的融合。

術后處理：術后常規予抗感染，甲潑尼龍160mg靜滴3d，臥床休息1周后戴腰圍起床話動，指導病人行腰背肌，下肢功能煅練，防治術后并發癥，促進病人恢愎。

療效評價：參照Nakai分析標準[1]，優：癥狀和體征完全消失，完全恢愎正常生活；良：癥狀與體征明顯改善，有輕度腰腿痛，不能完全恢愎正常生活；差：癥狀和體征無改善或加重，不能正常生活。

結 果 本組21例病人中有19例獲得1年以上的隨訪。術后復查X線示：內置物位置良好，植骨量充分，術后1～3d大多數患者腰腿疼痛不同程度改善，手術綜合評價參照Nakai分級標準評定，優15例，良6例，優良率為100%。

討 論 一、發病機制：高齡腰椎狹窄通常源于椎間盤和小關節的退變，長期的軸向壓力和旋轉應力使脊柱的穩定性受到破壞，代償性出現椎間隙狹窄，小關節肥厚，椎板黃韌帶增厚和骨贅形成，致椎管狹窄，尤其側隱窩狹窄。同時由于老年人腰椎活動范圍下降，活動中心上移[2,3]，增加了多節段退變狹窄的比例，癥狀遷延復雜，緩慢漸進，是高齡患者較普遍的現象。

二、臨床特點：高齡多節段腰椎管狹窄有以下一些特點：1.病因復雜，老年患者腰椎管狹窄大多是多個因素同時存在造成的狹窄，手術治療應兼顧椎管減壓和腰椎穩定性的重建。2.病史遷延，病情多變，病史多起于成年，經歷多個演變過程，進入高齡病情加重。3.臨床表現有神經卡壓，馬尾綜合征，又表現有間歇性跛行，癥狀、體征復雜化。4.合并有多種老年性疾病，要加以識別和處理，提高手術耐受性，充分評估預后。

三、手術選擇及治療要求，高齡多節段腰椎管狹窄患者由于臨床表現復雜，伴隨疾病多，手術風險大，療效不滿意，很多臨床醫生因擔心意外情況發生而放棄手術，使很多有手術指征的患者被迫保守治療，造成患者長期生活質量下降，根據眾多文獻報道，有手術適應癥的患者行手術治療效果較佳，所以手術適應癥及手術方式的選擇至關重要，筆者認為70歲以上的高齡腰椎管狹窄患者應嚴格把握手術指征，認真術前準備，手術是安全有效的，一般情況下符合以下條件的可考慮手術：⑴活動后腰腿痛明顯影響生活、工作，經系統保守治療3個月以上無改善者；⑵進行性跛行加重，站立時間日漸縮短者。⑶神經功能出現明顯缺損者。對高齡腰椎管狹窄患者采用何種手術方式目前還存在多種爭議，由于老年人身體情況差，以多節段狹窄為主。筆者認為應選擇創傷小，恢復快的手術方式，本組所選擇的21例病人采用全椎板切除、椎間盤髓核摘除、神經根管擴大減壓、椎弓根釘內固定、后外側植骨融合術，手術效果滿意。

總之，高齡多節段腰椎管狹窄病人病情具有多樣性，復雜性，手術方式的選擇目前還沒有統一的金標準，對于手術過程主要強調結構破壞的有限化，椎管減壓的有效化，減少盲目性過大創傷手術，具有十分重要的意義[4-6]。

[1]NAKAI O,OOKAWA A,YAMAULA I,et al.Long-term roentgenographic functional changes in patients who treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(8)：1184-1194.

[2]李曉東，秦德安，張佐倫，等.老年多節段腰椎間盤突出并椎管狹窄癥診治[J].實用骨科雜志，2001，10：319-320.

[3]董宇啟，董英海，周健.雙側多節段腰椎板間減壓術治療老年性腰椎管狹窄癥[J].臨床骨科雜志，2004，7：161-162.

[4]劉付明.退行性多節段腰椎管狹窄癥定位診斷[J].中國矯形外科雜志，2004，12：651-654.

[5]賀學軍，范友兵，孫衛東.雙側多節段開窗法治療退行性腰椎管狹窄癥[J].頸腰痛雜志，2005，26：39-43.

[6]劉藝，陳金傳，李欽亮.穹頂形開窗減壓治療腰椎管狹窄癥的臨床實驗研究[J].中國矯形外科雜志，2007，15：814-816.