27例不明原因肝損傷肝穿結果分析

李婭琳，陶 健，耿嘉蔚

（云南省第一人民醫院 消化科，云南 昆明 650032）

肝穿活體組織學檢查在臨床肝病，尤其是不明原因肝損傷的診斷中具有非常重要的意義，被公認為診斷的“金標準”。本文就我科近1年來所做超聲引導下肝活檢27例結果進行分析，現匯報如下。

材料和方法 我科2009年5月～2010年9月收治的不明原因肝損傷患者27例，其中女15例，男12例，年齡18～67歲，平均43.53歲。病程半月至5年不等，伴或不伴黃疸，血清病毒學標志物甲、乙、丙、戊肝均為陰性，并排外酒精性脂肪肝。

方法：肝穿活檢采用超聲引導下穿刺法，使用美國巴德活檢槍及一次性巴德活檢針（16G），取進入槽內完整肝組織1～2條，長度1～2cm，10%甲醛液固定，常規脫水，石蠟包埋，切片，蘇木素-伊紅（HE）染色，網狀纖維用浸銀染色，膠原纖維用VG染色法，并行免疫組化查HBsAg、HBcAg、HCV明確有無乙肝病毒及丙肝病毒感染。

結 果 自身免疫性肝病10例，占37.04%，其中自身免疫性肝炎6例、原發性膽汁性肝硬化3例、硬化性膽管炎1例；藥物性肝損傷7例，占25.93%：慢性病毒性肝炎4例，占14.81%，其中慢性乙肝3例，慢性丙肝1例；非酒精性脂肪性肝炎3例，占11.11%；肝內淤膽、活動性大結節性肝硬化及肝小靜脈顯著擴張淤血各1例，各占3.7%。病理分級輕度（G1-2,S0-2）15例，中度（G3,S1-3）10例，重度 （G4,S2-4）2例。

討 論 因環境因素中抗原性物質的不斷增多，近年來不明原因肝損傷中，自身免疫性肝病所占比例逐漸增多，本組27例不明原因肝損傷患者中，自身免疫性肝病10例，占37.04%，提示對于不明原因的肝損傷，尤其是青中年女性患者，應首先考慮有無自身免疫性肝病，可盡早行抗核抗體譜、自免肝抗體、免疫球蛋白等相關檢查及肝穿活檢，明確診斷，盡早治療。

長期以來，血清學檢查是診斷慢性乙型和丙型病毒性肝炎的常用方法，通常認為血清病原學檢測HBsAg或HBeAg陽性可診斷慢性乙肝，HCV-RNA陽性可診斷丙肝。但近年來有部分研究發現在血清病毒學檢測陰性的不明原因肝損傷患者中，通過肝穿活檢及免疫組化檢測發現有部分患者肝組織中有HBV和/或HCV感染證據，稱為“隱源性肝炎”。尤其是隱源性HBV感染占很大比例，認為乙肝病毒、丙肝病毒仍為我國血清學標志陰性肝炎的主要病原[1]。并有人提出所謂“隱源性肝炎”的概念，認為其血清學檢測之所以陰性可能與乙肝病毒S基因變異，HBV的整合，PBMGs感染，或含HBV的免疫復合物的形成，HBsAg水平低于檢測下限以及病毒之間相互作用有關，并提出對隱源性肝炎患者開展血清，尤其是肝穿活檢及免疫組化檢測是必要的[2]。因為這類患者雖然血清病毒學檢測陰性，但肝組織中HBV-DNA或HCV-RNA持續存在，低載量持久HBV或HCV復制可造成肝細胞的免疫病理損傷。

此外，隨著人們生活水平的不斷提高，飲食結構改變及體力運動的減少，脂肪性肝病患者逐年增多，是引起肝功能異常的另一常見原因。一般情況下，B超或CT等影像學檢查具有較高的敏感性，但對于不典型的脂肪肝仍有可能漏診，因此對于這一小部分患者，肝穿刺組織活檢就常具有確診意義。

對于一些少見疾病所致肝損傷超聲引導下肝穿組織活檢常有助于診斷，本組患者中就有一位病理報告為肝小靜脈廣泛擴張淤血的19歲男性患者，因發熱入院，入院后肝功進行性惡化，AST、ALT最高時大于4000u/L，并繼發凝血功能障礙，為明確診斷行超聲引導下肝穿活檢，穿刺術后并發穿刺點大量滲血行外科手術縫扎止血，術中見腹腔內有積血及血塊共約3400ml，術后經保肝及適量輸血、抗感染等積極治療后體溫正常、肝功恢復正常出院。究其原因，考慮可能與患者感染性病灶致肝臟流出道阻塞引起肝小靜脈廣泛擴張淤血有關，肝穿后繼發大出血，緩解了淤血肝臟血竇及肝細胞壓力，并通過積極保肝等強有力治療使肝功逐漸恢復正常。

綜上所述可見，肝穿病理學檢查不但可以幫助明確診斷，而且可以通過病理學檢查明確肝細胞的炎癥分級及纖維化分度，為臨床制定治療方案提供依據，并可為肝病治療復查隨訪，尤其是慢性病毒性肝炎抗病毒治療提供病理學證據。因此認為，對于臨床不明原因肝損傷的患者，只要沒有肝穿禁忌癥，原則上都應該早期行肝穿活檢。當然，因肝穿活檢取材的局限性等因素，也有少部分不明原因肝損傷的患者，經肝穿仍不能明確診斷[3]。對這部分患者建議可根據病情需要酌情再次穿刺活檢并進一步完善相關檢查。

[1]韓忠厚，王玉華，孫謝文，等.血清病原學陰性病毒性肝炎病理及免疫病理分析[J].中華內科雜志，2003，5：341-342.

[2]焦栓林，申德林，王全楚，等.43例隱源性肝炎的肝穿活檢診斷[J].實用醫藥雜志，2007，5：571.

[3]申德林，王全楚，焦栓林，等.肝穿活檢對肝炎病毒血清學標志物陰性肝病的診斷價值[J].中國實用醫藥，2006，1：55-56.