早產兒醫院感染的診治情況分析

向雪莉，趙 琳

（昆明醫學院第二附屬醫院 兒科，昆明 云南 650101）

早產兒，又稱未成熟兒(premature infant)，指出生時胎齡未滿37周(小于260d)的嬰兒。早產兒在體格發育上尚未達到足月兒的成熟程度，其出生體重大部分在2500g以下，頭圍在33cm以下，胎齡越小，則體重越輕，身長越短，成熟度越差，存活率越低。近年來國外報道早產兒的發生率呈上升趨勢[1]，我國早產兒的發生率為7.76%[2]。早產兒的機體各組織器官功能尚未成熟，對外界環境的適應能力差，對疾病的抵抗力弱，加之住院時間長和侵入性操作的增多，較足月兒更易發生院內感染，不可避免地導致醫院感染的增加。了解早產兒院內感染的高危因素和感染途徑等情況，有助于采取適當的防治措施，控制和降低新生兒病房尤其是早產兒的醫院內感染。現對我院早產兒醫院內感染的病例進行回顧性分析，結果報道如下。

資料和方法 2009年11月～2010年11月，收住我院新生兒科的早產兒共284例，發生醫院感染者27例，29例次。胎齡＜30周10例，～32周9例，～35周5例，～37周3例；出生體重1500g 12例，1501～2000g 8例，2001～2500g 4例，＞2500g3例。

方法：查閱早兒病歷記錄，采用前瞻性加回顧性調查相結合的方法，對醫院感染的臨床資料進行統計，填寫醫院感染病例登記表。醫院感染的診斷標準參照2001年中華人民共和國衛生部頒布的醫院感染診斷標準(試行)[3]。

結 果 1.醫院感染率：在284例早產兒中，有27例發生醫院感染，醫院感染率為9.5%，例次感染率為10%，男16例，女11例，其中感染1次者27例，2次者2例。發生院內感染時日齡為(11.70±7.21)d，最短為6d，最長為36d。感染者中暫無死亡病例。2.醫院感染的部位分布：感染的部位以下呼吸道感染最多，占34%，與早產兒呼吸中樞和肺泡發育不成熟，咳嗽反射弱，肺表面活性物質比正常足月新生兒低有關。分布比例見附表。

討 論 1.早產兒院內感染的高危因素：胎齡、出生體重、住院時間、疾病嚴重程度、侵襲性操作、廣譜抗菌藥物及激素的應用、暖箱、靜脈營養等是醫院感染的危險因素。⑴早產兒免疫系統不成熟是易于感染的主要原因。早產兒免疫功能很差，其IgG水平較足月新生兒差得多[4]，對感染有易感性，為易感人群。胎齡越小，出生體重越低，則院內感染的發病率越高。對早產的相關原因分析表示，胎膜早破已成為早產首要原因[5]，胎膜早破主要因胎膜感染引起，胎膜早破時間越長，胎兒宮內感染的機會越大，早產兒感染的危險度越高，胎兒在產前、產時及產后均可通過皮膚黏膜創面、呼吸道、消化道獲得感染。⑵長期廣譜抗生素和激素的應用。NICU的新生兒均為高危重癥兒，廣譜抗生素的應用已成常規，長期廣譜抗菌藥物和激素的濫用及不合理使用易導致菌群失調[6]，各種條件致病菌（包括真菌）得以生長繁殖并致病，增加了細菌耐藥性，同時也易導致二重感染，又延長了住院時間。抗生素抗菌譜越廣，細菌發生波動越大，易招致更具致病性或抗菌菌株的定植。⑶侵入性操作引起的感染。醫療技術的進步為治療增添了有效的手段，但同時也帶來了不少問題，如氣管插管、呼吸機的應用、反復吸痰、各種留置通路的建立，在開放氣道、建立靜脈通路的同時，也增加了皮膚、黏膜損傷的機會，改變了呼吸道的環境，易并發呼吸機相關性肺炎，增加了感染的機會。⑷醫源性感染。住院時間長，同醫院患者及醫護人員的接觸機會增多，很容易產生接觸傳播，發生醫院交叉感染或導致病原微生物在機體內定植；長時間住院，患兒正常菌群常被病房中的耐藥性細菌取代，耐藥菌株的產生也是醫院感染的誘發因素，可再次獲得醫院感染從而又進一步延長住院時間。同時，醫務人員的手及操作器械也可引起醫源性感染，如洗手制度不嚴格，在患兒多、工作人員少、工作量大時，問題更為突出。在護理工作中，忽視對喂奶用具、沐浴用具的清洗、消毒，毛巾、包被、體溫計、聽診器及皮測膽紅素儀等用品的消毒，都是增加院內感染的人為因素。⑸暖箱。早產兒應處于中性溫度中，當暖箱內溫度和濕度較高時，利于細菌如“水生菌”的生長繁殖，使早產兒感染的危險性加大，故應根據早產兒的體重、日齡選擇適合的中性環境溫度。⑹靜脈營養。靜脈營養作為早產兒早期不可或缺的能量支持療法，也有其不可忽視的弊端，例如靜脈炎、血栓形成及代謝紊亂等，更是外源致病菌感染的侵入途徑，常為革蘭氏陽性菌，患兒可表現為發熱或體溫不升、反映低下等。

2.早產兒的易感途徑：⑴空氣傳播。新生兒肺炎的發病率占院內感染的首位，空氣是早產兒感染的最重要的傳播途徑之一。NICU的空氣流通、溫度、濕度都與院內感染有一定關系。空氣不流動，溫度過高，濕度過大等都有利于微生物的生長繁殖。人員過多，帶動氣流，許多致病微生物附著在塵埃或飛沫小滴上，隨空氣流動而飛揚，造成空氣污染，早產兒的免疫功能不成熟，抵抗力極差，空氣污染是造成早產兒院內感染的首要原因。⑵接觸傳播。醫務人員是接觸患兒最多的人，醫務人員手的染菌問題明顯，洗手制度不嚴格，感染的幾率就大。另外，在護理過程中，接觸患兒的護理用品及治療器械的消毒滅菌不嚴格、混用也是造成院內感染的原因之一。⑶血行傳播。新生兒皮膚屏障功能發育不完善，防御功能差，抵抗力低下，皮膚柔嫩，易受損傷，皮下血管豐富，易成為細菌侵入的門戶。

3.早產兒（新生兒）感染的診斷標準[7]臨床診斷：具有臨床表現且具備以下任一條，①非特異性檢查≥2條，包括WBC減少(＜5×109/L)或增多(≤3d 者 WBC＞25×109/L；＞3d 者 WBC＞20×109/L)，桿狀核細胞/中性粒細胞≥0.16；CRP≥8 mg/L；PLT≤100×109/L；微量血紅細胞沉降率≥15ram/h；②PLT血標本病原菌抗原或DNA檢測陽性。確診診斷：具有臨床表現并符合下列至少一條，①血培養或無菌體腔內培養出致病菌；②如果血培養標本培養出條件致病菌，則必須與另次(份)血或無菌體腔內、或導管頭培養出同種細菌。

早產兒的感染病情進展快，臨床表現缺乏特異性，常于隱匿狀態下造成早產兒的致命損傷。按病原學可分為細菌感染與非細菌感染，其中以細菌感染常見；按感染發生的時間可分為早發感染與遲發感染，早發感染大多為宮內感染，是早產的重要原因，多于生后72 h內發病，常表現為發熱、肝脾增大、血小板減少等，即“宮內感染綜合癥”。遲發感染則以醫院內感染為主，其特點如下：①患兒常有臍炎、肺炎等局灶性感染，多數患兒以頻繁呼吸暫停為首發癥狀，應用氨茶堿效果欠佳，給予有效抗感染治療癥狀改善，治療效果較好，患兒呼吸好轉，呼吸暫停等陽性體征改善，且經實驗室檢查監測，肝腎臟器功能無有意義的損害。②大部分患兒出現喂養不耐受或喂養困難，表現為反復嘔吐、腹脹，在排除發育畸形前提下，給予灌洗胃、多潘力酮喂養等處理，效果較差，而予抗感染前提下結合微量喂養效果顯著，患兒胃腸功能改善，逐漸耐受人工喂養。③多數患兒于病程中逐漸出現皮膚花紋、水腫、靜脈迂曲等外周循環不良的表現，實驗室檢查可發現嚴重低蛋白血癥，應用有效抗生素，輔以補充蛋白、改善循環、按摩等措施，可獲得滿意療效。④亦有部分患兒表現為黃疸消退延遲、或迅速加重、或退而復現，臟器出血傾向、反應低下等，甚至少部分患兒于病程后期出現膽汁淤積，肝功能損害等，癥狀、體征極不典型。

在實驗室檢查方面，白細胞計數作為反映感染的最直觀指標，在早產兒感染診斷中不可忽視。其次，C反應蛋白作為重要的感染標志物，在早產兒感染監測中仍有它不可取代的意義，而且其數值高低對于感染程度及其治療預后都有評價意義，但傳統CRP檢測存在一定的缺憾，特別是在早產兒，由于早產兒的免疫系統、肝臟發育不完善，因而產生的CRP量極微，當早產兒受到感染或嚴重感染后，其產生的CRP量用一般CRP檢測方法不能測出8mg/L以下的數值，陽性率較低，高敏感CRP檢測方法已經用于臨床，高敏感CRP(Hs-CRP)檢測方法做為早產兒感染的一項新指標。Wilkins等[8]對新生兒Hs-CRP的測定顯示參考范圍為＜（1～2）mg/L，超出此范圍與嚴重感染有關，常見于細菌感染，故以＜3mg/L來判斷早產兒感染。

再次，血培養作為傳統敗血癥的基本檢查方法，雖然陽性率較低，卻是針對致病菌進行目標治療的最明確指導。此外，胸部X線檢查可提供肺部感染證據，是不可忽視的影像資料，少數患兒出現咳嗽、口吐泡沫等典型癥狀，大多數僅表現為呼吸急促、喘憋，完善胸片檢查可發現肺紋理增粗或斑片影等，支持肺炎診斷。因此，筆者認為，白細胞計數，Hs-CRP，血培養及胸片仍是早產兒院內感染的重要實驗室診斷依據。

4.早產兒院內感染的防治措施：做好感染前預防工作非常重要；早診斷、早干預，早產兒感染癥狀可得到有效控制和改善，能夠有效提高生存率，必須注意以下幾點：⑴加強圍生期保健，提高孕母健康水平，防治妊娠并發癥，降低早產發生率，提高產科醫務人員技術水平，減少出生窒息發生率。⑵加強新生兒重癥監護室的規范化管理，早產兒設置獨立病區，制定嚴格的管理制度、消毒隔離制度及保潔措施等。⑶嚴格執行無菌技術操作，早產兒所用衣被毛巾實行一人一用一消毒，醫務人員接觸新生兒前要用皂液流動水認真洗手，盡量減少侵襲性操作及縮短操作時間，對醫療器械定期消毒，使用一次性物品。⑷加強新生兒護理，認真做好皮膚、臍部、臀部及口腔護理，提倡母乳喂養，因為人乳的初乳中含較高分泌型免疫球蛋白IgA，可降低早產兒腸道感染[9]。加強支持治療，提高其抗病能力。許多文獻[10、11]報道，給早產兒預防性應用靜脈人血免疫球蛋白能增強早產兒對感染的抵抗力。⑸合理使用抗菌藥物，嚴格掌握使用抗菌藥物的指征，對無感染征象的患兒應盡量避免預防性應用抗菌藥物。

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