微創經皮腎鏡鈥激光碎石取石術的術中護理配合

彭傳香 徐州醫學院第二附屬醫院手術室，江蘇省 徐州市 221006

微創經皮腎鏡鈥激光碎石取石術（Ho－MPCNL）具有創傷小、適應證廣泛、恢復快、并發癥少等優點，近年來得到廣泛推廣，已成為上尿路結石治療的主要方法［1，2］。我院2007年12月－2011年2月采用該方法治療腎、輸尿管上段結石105例，效果滿意，現將手術護理配合體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組105例，男67例，女38例；年齡17～78歲，平均年齡41歲；左側41例，右側55例，雙側9例。其中有開放取石術史6例。術前所有患者均經常規B超、尿路X線平片、靜脈腎盂造影和CT確診。

1.2 手術方法 患者全身麻醉后，先取截石位，常規消毒鋪巾，在輸尿管鏡或膀胱鏡下于患側輸尿管內插入輸尿管導管至腎臟，并留置導尿管。將患者改為俯臥位，輸尿管導管外接注射器注入生理鹽水，形成人工腎積水，在B超定位或C臂的定位引導下，確定合適的穿刺部位，以16G腎穿刺針進行腎穿刺入腎盞，拔出針芯，見清亮液體流出。經穿刺針鞘將斑馬導絲置入腎集合系統，退出針鞘，順導絲用8～16F擴張器逐漸擴張穿刺通道，并留置Peel－away鞘，拔出導絲，放入輸尿管鏡，找到結石，以鈥激光擊碎結石，將碎石從Peelaway鞘中用高壓灌注沖洗和鉗夾方法將結石取出。放置雙“J”管、腎造瘺管，手術結束。

1.3 結果 96例一期取石成功，其中13例穿刺見膿液；9例因術中出血較多而終止手術，留置腎造瘺管，二期成功取石。手術時間40～190min，平均100min。無1例轉開放手術，術中訴發冷27例，其中6例出現寒戰。術中輸血3例，未發生與護理失誤有關的并發癥。

2 護理配合

2.1 術前護理準備

2.1.1 術前訪視：手術室護士術前1d訪視患者，介紹手術前的準備工作、麻醉、手術體位、注意事項等。根據病情及心理狀態有針對性地進行心理護理，消除患者緊張情緒，并讓其做俯臥位訓練，增強對術中體位的適應性。

2.1.2 器械物品準備：（1）儀器設備：手術用B超及C臂X光機、鈥激光機、液壓灌注泵；（2）特殊器械：腎微穿刺擴張器及擴張鞘管（8～16F）、斑馬導絲、輸尿管導管、雙J管、F16～18Folley導尿管、F12～14腎造瘺管、膀胱鏡、輸尿管鏡、超聲探針、異物鉗、防護鏡、鉛衣、鉛帽、鉛圍領、攝像系統以及截石位和俯臥位的體位架等；（3）常規器械與藥品：大敷料包、手術衣、小手術包、一次性鏡頭套、腦外科粘貼巾、生理鹽水、75%泛影葡胺、地塞米松等；（4）常規備開放手術器械。

2.2 術中配合及護理

2.2.1 麻醉及手術體位。患者進入手術室后，由護士、麻醉師、手術醫師三方核查無誤后開始麻醉，建立安全有效的靜脈通路，協助麻醉師進行連續硬膜外麻醉。先取膀胱截石位，在膀胱鏡下放置輸尿管導管，留置導尿管。再改俯臥位，腹部墊高，進行腎穿刺及鈥激光碎石操作。截石位注意保護患者的腘窩血管和腓總神經，而俯臥位要注意患者的呼吸和循環功能，對腹部、膝部及踝部進行軟墊保護，避免受壓。

2.2.2 術中配合。電視攝像系統置于術者對側，鈥激光碎石機和灌注泵放置于術者同側。術前所有儀器檢查性能處于備用狀態，連接好電視攝像系統、光源系統，液壓灌注泵保持適宜的流量和壓力。根據手術需要設定及調節儀器技術參數，腳踏開關套透明塑料袋保護置于手術者右腳旁。密切注意患者的不適反應、引流液與尿液顏色變化，使用心電監護儀監測生命體征及血氧飽和度，及時更換生理鹽水沖洗液，保證手術順利進行。術后護送患者途中，需密切注意腎造瘺管，防止牽拉脫出，同時觀察引流液，如引流液顏色較紅，應暫時給予夾管，以使腎內壓升高從而能夠壓迫止血，與病房護士作好交接班。

2.3 儀器的保養及維護 Ho－MPCNL所需儀器應認真保養，專人管理，以保證其性能良好和延長使用壽命。鈥激光和光纖系統、輸尿管鏡、膀胱鏡器械以及監視系統均為精密貴重設備，術中操作及術后保養均應輕拿輕放。鈥激光光纖和冷光源線，不得過度彎曲、打折以防損傷，不宜采用高溫消毒，盡量采用環氧乙烷消毒。攝像頭、內窺鏡光纖的鏡面禁用粗糙的物品清潔，以免破壞鏡面。

3 討論

微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）具有創傷小、出血少、取石率高、并發癥少、住院時間短，容易被患者接受等優點，是治療上尿路結石較好的微創方法。該手術的成功不僅需要醫師精湛的手術技巧，也需要護士的密切配合。回顧以上病例筆者有以下體會。

3.1 充分的術前器械物品準備是手術順利進行的前提 充分的術前準備可使術者最大限度的避免外界干擾，在縮短手術時間的同時，也讓護理配合更流暢，大大地緩解護士工作強度及壓力。手術護士必須經過專科強化訓練，能夠熟練掌握各種儀器的性能、操作方法和使用原理，并具有一定排除故障的能力。

3.2 舒適安全的手術體位、全面的術中安全管理是整個護理配合的重中之重 手術過程中需截石位和俯臥位兩種體位，截石位時應使兩腿自然下垂，避免腘窩血管和腓總神經受壓，放平兩腿時動作要輕柔，不要兩腿同時放下，否則易出現大量血液移向下肢造成有效循環血量銳減而出現急性循環虛脫［3］。整個手術過程中，巡回護士應做好術中監護，密切注意觀察患者不適癥狀、引流液與尿液顏色、生命體征變化等，及時提醒手術與麻醉醫師并遵醫囑及時作出相應處理。術中應及時更換灌洗液，避免灌注泵走空進氣，有利于保持操作視野清晰并防止空氣栓塞。同時維持好灌洗液溫度與壓力，溫度維持在25～30℃，壓力在3～4kPa［4］。

3.3 術后精密儀器的維護及保養 輸尿管鏡、膀胱鏡、顯示器、冷光源、鈥激光等均為精密儀器，在使用和保養過程中應做到輕拿輕放，光導纖維不能屈曲和打折，手術結束后器械按衛生部《內鏡清洗消毒技術規范》的要求按照水洗、酶洗、再水洗、干燥四步進行，嚴防院內感染的發生［5］。

［1］王細生，彭乃雄，葉家新，等.經皮腎微造瘺輸尿管鏡碎石術治療上尿路結石127例臨床分析〔J〕.現代泌尿外科雜志，2009，14（2）：130－132.

［2］Lahme S，Bichler KH，Strohmaier WL，et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones〔J〕.Eur Urol，2001，40（6）：619－624.

［3］邱恒菊.經皮腎鏡碎石取石術105例的手術護理體會〔J〕.現代醫藥衛生，2010，26（2）：191－193.

［4］魏偉華 ，黃小玲.微創經皮腎鏡取石術中護理配合〔J〕.護理研究，2010，17（14）：104－105.

［5］王偉民，湯淑敏.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術的手術配合與護理〔J〕.護理實踐與研究，2008，5（12）：80－81.