DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折

陳 盛 林喬齡 李 民

（福建省漳州市中醫(yī)院，福建漳州 363000）

動(dòng)力髖螺釘（DHS）在股骨粗隆間骨折治療中使用廣泛，AO組織認(rèn)為動(dòng)力髖是治療股骨粗隆間骨折最好的內(nèi)固定器械。筆者所在科室2007～2010年共收治106例老年股骨粗隆間骨折患者，取得較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者106例，均為新鮮閉合骨折。其中男42例，女64例；年齡60～69歲38例，70～79歲52例，80歲以上者16例，最大年齡為89歲，平均72歲；左側(cè)58例，右側(cè)48例；骨折以Evan’s分型，Ⅰ型34例，Ⅱ型12例，ⅢA型30例，ⅢB型24例，Ⅳ型6例；合并其他部位骨折13例，包括腰椎壓縮骨折、Colles骨折，前臂雙骨折等。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后常規(guī)患肢皮牽引，老年人肌肉萎縮松弛，肌力弱，可不需骨牽引；詳細(xì)詢問病史，全身檢查，避免遺漏內(nèi)科疾病，特別是常見的高血壓、糖尿病、冠心病、腔隙性腦梗死等，如有發(fā)現(xiàn)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診配合控制各種內(nèi)科疾病；注意預(yù)防褥瘡及肺部感染；鼓勵(lì)患者行患肢的股四頭肌等長主動(dòng)收縮功能鍛煉及小腿肌群的主動(dòng)活動(dòng)，避免肌萎縮及深靜脈栓塞形成。

1.3 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬脊膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患者仰臥位，在手術(shù)牽引床牽引下外展內(nèi)旋復(fù)位，經(jīng)“C”臂機(jī)透視復(fù)位滿意后行患肢固定。手術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，自大粗隆上2cm至粗隆下約10cm切開闊筋膜及股外側(cè)肌膜，鈍性分離股外側(cè)肌，顯露大粗隆及股骨外側(cè)面，在大粗隆頂點(diǎn)下方2～3cm，股骨干外側(cè)中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，在135°股骨頸干角定位器引導(dǎo)下，鉆入直徑2.5mm導(dǎo)針，透視下要求正位導(dǎo)針平行股骨頸長軸于股骨距上方，側(cè)位于股骨頸長軸正中，導(dǎo)針的進(jìn)針深度以針尖剛?cè)塍y臼緣為佳。測量導(dǎo)針進(jìn)入的長度，導(dǎo)針進(jìn)入的長度減去超出股骨頭骨質(zhì)導(dǎo)針的長度后再減去1cm，作為置入髖螺釘?shù)拈L度，經(jīng)擴(kuò)孔和攻絲后，擰入髖螺釘、拔出導(dǎo)針，放置鋼板于股骨的正外側(cè)并緊貼股骨干，先打入鋼板的第一枚固定螺釘，然后再分別擰入其他皮質(zhì)骨螺釘。切口內(nèi)常規(guī)放置橡膠引流管。

1.4 術(shù)后治療及功能鍛煉

術(shù)前半小時(shí)靜脈給藥抗生素一次，術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素72h，建議使用第一代頭孢菌素；術(shù)后常規(guī)使用抗凝劑；不主張使用止血?jiǎng)┯绕鋵?duì)高齡患者；術(shù)后第2天開始進(jìn)行不帶動(dòng)關(guān)節(jié)的患肢肌肉主動(dòng)收縮功能鍛煉，包括股四頭肌及小腿各肌群；術(shù)后第4天起使用下肢CPM進(jìn)行被動(dòng)的髖、膝、踝三關(guān)節(jié)的活動(dòng)；術(shù)后2周進(jìn)行床邊坐、站及借助習(xí)步架行走練習(xí)；8～12周后根據(jù)X片骨折愈合情況逐漸進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。

2 結(jié)果

本組患者無死亡病例，術(shù)后切口無感染，所有手術(shù)患者均得到3～41個(gè)月的隨訪，平均21個(gè)月，骨折均愈合。其中發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)翻4例，占3.77%；深靜脈栓塞4例，占3.77%。根據(jù)董紀(jì)元高齡老人髖關(guān)節(jié)療效評(píng)分結(jié)果，優(yōu)68例，良30例，可6例，差2例，優(yōu)良率92.45%。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

股骨粗隆間骨折[1]為老年人常見的一種低能量創(chuàng)傷疾病，治療目的主要在于降低死亡率及減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率。如采用保守治療，骨折復(fù)位較差，固定不可靠，出現(xiàn)髖內(nèi)翻、下肢畸形的可能性大，患者臥床時(shí)間長，不能早期活動(dòng)，長期臥床易出現(xiàn)肺部、泌尿系感染及褥瘡等各種并發(fā)癥，護(hù)理工作繁重，甚至威脅患者生命，增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。國外報(bào)道牽引治療的患者死亡率約為10%～20%，因此提倡早期手術(shù)內(nèi)固定治療，減少患者臥床時(shí)間，有利于早期進(jìn)行功能鍛煉，減少并發(fā)癥，減低死亡率，提高患者生活質(zhì)量。老年患者多數(shù)伴有內(nèi)科疾病，本組106例患者中有84例合并有內(nèi)科疾病，占79.25%，其中高血壓16例，占19.05%；心腦血管系統(tǒng)疾病6例，占7.14%；呼吸系統(tǒng)疾病18例，占21.43%；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病14例，占16.67%；合并有兩種以上內(nèi)科疾病30例，占35.71%。

筆者按以下標(biāo)準(zhǔn)選擇手術(shù)：（1）傷前生活自理或能參加一定的體力勞動(dòng)，說明心臟有一定的代償功能；（2）24h動(dòng)態(tài)心電圖提示無嚴(yán)重心率失常；（3）經(jīng)治療后血壓控制良好，低于160/90mmHg； （4）3個(gè)月內(nèi)無心肌梗死發(fā)生，6個(gè)月內(nèi)無心功能衰竭；（5）空腹血糖控制在9.0mmol/L以下；（6）6個(gè)月內(nèi)無腦出血史；（7）尿量＞10mL/（kg·h），BUN＜80mmol/L，Scr在正常范圍；（8）轉(zhuǎn)氨酶不超過正常范圍的1倍；（9）非偏癱肢體。

3.2 手術(shù)操作要點(diǎn)

（1）復(fù)位 良好的復(fù)位有利于提高骨折的穩(wěn)定性，從而降低內(nèi)固定的失敗率。用手術(shù)牽引床維持復(fù)位時(shí)，骨折部位可能因重力原因而后墜，術(shù)中復(fù)位時(shí)應(yīng)予注意。小粗隆的復(fù)位與固定有利于骨折的愈合，還可重建壓力側(cè)骨質(zhì)的支撐力、分擔(dān)內(nèi)固定物所承擔(dān)的壓應(yīng)力，并可預(yù)防髖內(nèi)翻。小粗隆骨折是引起髖內(nèi)翻的重要因素，主要是通過股骨距區(qū)的壓應(yīng)力無法傳遞，其對(duì)側(cè)張應(yīng)力增加60%以上，而小粗隆粉碎性骨折其對(duì)側(cè)張應(yīng)力將增加370%[2]，故小轉(zhuǎn)子復(fù)位、固定重建尤為重要。但對(duì)老年患者特別是伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者，小粗隆移位嚴(yán)重者，術(shù)中不強(qiáng)求小粗隆的復(fù)位，否則將延長手術(shù)時(shí)間和加重周圍軟組織損傷，增加出血量，從而加大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）打入導(dǎo)針 導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)位于大粗隆頂點(diǎn)下約2cm的股骨頭中央。在X線片的正位上位于股骨頸中心偏下（股骨距區(qū)域），側(cè)位上位于股骨頸中心位置，擰入的髖螺釘才能有足夠的把持力。偏于上下將導(dǎo)致固定強(qiáng)度減弱，髖內(nèi)翻；偏于前后使骨折的壓縮移位與髖螺釘滑動(dòng)軸不一致，將穿破股骨頭，破壞關(guān)節(jié)軟骨，影響肢體功能。Gester和Godberg[3]認(rèn)為滑動(dòng)髖螺釘?shù)奈恢貌焕硐胧鞘中g(shù)失敗的主要原因。筆者同意尖頂概念（tip-apex distance，TAD），即正側(cè)位透視示螺釘尖距股骨頭的距離小于25mm很少發(fā)生螺釘拔出[4]。

（3）安裝DHS髖螺釘 擴(kuò)孔前，應(yīng)將導(dǎo)針穿出股骨頭并固定在髖臼上，以免擴(kuò)孔、攻絲時(shí)導(dǎo)針退出。擴(kuò)孔與安裝髖螺釘時(shí)，盡可能保留導(dǎo)針，避免骨折移位。也可于導(dǎo)針上方約1.5cm處平行再打入一枚導(dǎo)針，以固定骨折端防止骨折再移位。DHS髖螺的結(jié)構(gòu)是兩側(cè)削平，防止旋轉(zhuǎn)，故螺釘擰到最后應(yīng)與股骨干長軸形成約45°角，裝入鋼板后再順勢壓平鋼板與股骨干平行，可避免切口過大，減少手術(shù)創(chuàng)傷；擊入器擊入使鋼板與股骨干緊貼，避免術(shù)后螺絲釘斷裂；擴(kuò)孔時(shí)股骨外側(cè)皮質(zhì)應(yīng)形成斜坡，有利于鋼板與股骨的緊貼；擴(kuò)孔后，用克氏針的鈍頭探查骨孔，避免克氏針穿出骨皮質(zhì)。DHS髖螺釘?shù)纳疃葢?yīng)達(dá)到關(guān)節(jié)面下1cm，過淺則固定可能不可靠，過深則容易穿透股骨頭進(jìn)入髖關(guān)節(jié)。髖部螺釘應(yīng)一次性置入完成，避免反復(fù)多次置入，導(dǎo)致釘?shù)浪蓜?dòng)，增加出血。有必要在髖螺釘?shù)纳戏剑?jīng)大粗隆向頭頸部平行擰入1枚空心螺釘加強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)能力。同樣空心螺釘?shù)拈L度不能過長，釘?shù)慕司喙晒穷^關(guān)節(jié)面10mm，以免后期因骨折壓縮，穿出股骨頭，進(jìn)入髖關(guān)節(jié)。遠(yuǎn)端螺釘固定應(yīng)3～5枚為宜，第1枚螺釘應(yīng)偏心固定，使骨折端間產(chǎn)生加壓作用。

動(dòng)力髖螺釘在國內(nèi)臨床應(yīng)用時(shí)間較長，其固定穩(wěn)定、承載量大，具有動(dòng)力性和靜力性雙重加壓作用，操作相對(duì)簡單，通過拉力螺釘及帶套筒的側(cè)方鋼板，將股骨頭頸與股骨干固定為一體，具有加壓和滑動(dòng)雙重功能，套筒內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重的壓力直接傳導(dǎo)至骨，結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，可有效防止髖內(nèi)翻[5]。術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉及下地活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生并有利于骨折愈合，適用于老年人的各型股骨粗隆間骨折。但老年人各器官機(jī)能差，多伴有內(nèi)科疾病，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指針，減少術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)中嚴(yán)格按操作要求進(jìn)行操作，可避免術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)螺釘從股骨頭或股骨頸穿出、鋼板與骨干不服帖導(dǎo)致螺絲釘斷裂、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的出現(xiàn)。同時(shí)術(shù)中不必過于強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，否則將對(duì)局部軟組織進(jìn)行更多的剝離，增加手術(shù)時(shí)間及出血量，對(duì)于老年人是十分危險(xiǎn)的。目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為不需要過分強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，只要糾正髖內(nèi)翻畸形，使骨折端緊密嵌插，骨折愈合后再負(fù)重行走，均可達(dá)到滿意的治療效果。本組患者嚴(yán)格把握手術(shù)指針，規(guī)范手術(shù)操作，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)較大的并發(fā)癥，取得較好的治療結(jié)果。目前動(dòng)力髖螺釘是老年人股骨粗隆間骨折首選的手術(shù)方式。

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